金晶 盧海平*

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學口腔醫(yī)學院（金晶）

310020 杭州市江干區(qū)博凡口腔醫(yī)院（盧海平）

正畸治療中經常會遇到一些病例需要后移磨牙，如曾經接受過拔牙矯正治療，但對矯正結果不滿意需要進一步后移磨牙創(chuàng)造間隙排齊牙列或內收前牙的情況，或者面型較好磨牙關系遠中的病例，或者輕度前突和輕度擁擠的病例等。在對這些病例進行矯正方案的設計時，會考慮拔除第三磨牙進行后移第二磨牙、第一磨牙及雙尖牙后內收前牙或排齊牙列；或者拔除第二磨牙后移第一磨牙、雙尖牙后排齊內收前牙，第三磨牙替代第二磨牙。遠中移動磨牙方法較多，其中有一些需要患者的配合如口外弓、J鉤；一些不需要患者配合的矯正器如以腭部為支抗的鐘擺式矯正器，容易造成前部牙齒的唇向移動。微種植體支抗遠中移動全牙列已有文章報道，但對于應用微種植體聯(lián)合滑動桿后移磨牙研究則鮮見臨床應用。本研究采用微種植體支抗結合滑動桿后移磨牙，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2012年7月至2014年7月正畸門診病例11例，男3例，女8例，平均年齡22.5歲。納入標準：（1）恒牙列，第二恒磨牙完全萌出；（2）安氏Ⅱ類，需要通過磨牙后移創(chuàng)造間隙排齊牙列或者內收前牙的患者；（3）無顳下頜關節(jié)病或處于穩(wěn)定期。排除標準：（1）嚴重骨性不調，需要正頜手術者；（2）有顳下頜關節(jié)?。唬?）下頜平面角FMA＞30°者。

1.2 矯治方法 （1）材料：直絲弓矯治器；Dolphin頭影測量分析軟件；種植體采用自攻型微種植體（型號 MB1.6-9-105，直徑 1.6mm，長 9mm）。（2）種植體植入部位及加力方法：種植體植入部位選擇在顴牙槽嵴區(qū)域，這是上頜骨顴突向下延伸至牙槽骨所形成的一條骨嵴，青少年患者一般位于上頜第二前磨牙和第一磨牙之間，成人患者通常位于上頜第一磨牙的頰側或者上頜第一磨牙和第二磨牙之間的頰側。采用自攻型種植體，常規(guī)局部浸潤麻醉、消毒，在選定植入部位植入種植體。種植體植入后即刻加力。首次加力約 50～100g，常規(guī) 4～6 周復診后每次加力 150～200g。（3）正畸治療過程：所有病例均使用定向力矯正技術結合直絲弓托槽進行矯治。上前牙矯正器初戴時暫不予粘接托槽，只粘接尖牙、前磨牙、磨牙上的矯正器。上牙列中后段牙列無明顯錯位擁擠時，矯正器首次佩戴后直接應用0.017×0.025或者0.018×0.025不銹鋼方絲，配合滑動桿后移磨牙，第二次復診時換用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，繼續(xù)后移上頜后牙。如果中后段有明顯擁擠錯位時扭轉，錯位擁擠的牙齒暫不粘接托槽，放置不銹鋼方絲后利用滑動桿后移磨牙創(chuàng)造間隙后結合片段弓輔助排齊擁擠錯位的牙齒；如中后段牙齒中有伸長或鎖牙合時，壓低伸長牙或解決鎖牙合問題后排齊中后段牙齒，而后換用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，輔助滑動桿及推簧后移上頜后牙?；瑒訔U采用0.019×0.025不銹鋼弓絲彎制而成，置于不銹鋼方絲主弓絲上?；瑒訔U的遠中環(huán)放于需后移磨牙的近中，近中環(huán)置于第一雙尖牙的近中和尖牙的遠中之間。在滑動桿和需后移磨牙之間放置推簧，種植體通過結扎絲加力于滑動桿上，對推簧產生一個推力，通過這個推力后移磨牙。施力大小約150～200g每側?；颊邚驮\1次/4～6周。

圖1 滑動桿后移磨牙示意圖

1.3 測量方法 X線頭影測量：本研究選擇治療前后的頭顱側位片。X線頭影測量坐標選擇以眶耳平面作為水平參考平面，即X軸（FH）；以過S點與水平參考平面垂直的線作為垂直參考平面，即Y軸（FHV）。在此坐標系中測量X光片各標志點到X軸、Y軸的距離，磨牙的牙體長軸與X軸的后下交角。測量項目示意圖見圖2。

圖2 測量項目示意圖［注：1. U1D：上頜中切牙切緣到Y軸的距離；2.U1AD：上頜中切牙根尖至Y軸的距離；3. U1VD：上頜中切牙切緣至X軸的距離；4. U6D：上頜第一磨牙遠中邊緣嵴至Y軸的距離；5. U6BD：上頜第一磨牙根分叉處至Y軸的距離；6. U6VD：上頜第一磨牙遠中邊緣嵴至X軸的距離；7.U1X：上頜中切牙牙體長軸與X軸的后下交角；8. U6X：上頜第一磨牙牙體長軸（近遠中邊緣連線的中點與根分叉處的連線）與x軸的后下交角］

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）來表示，治療前后頭影測量重要參數的比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組11例患者后移牙列的矯治完成時間為24～32個月，平均26個月，矯治后前牙覆牙合、覆蓋正常，上下牙列中線對齊（中線偏斜＜1mm），磨牙、尖牙中性咬合關系，上下頜牙齒尖窩關系良好。研究結果表明，利用滑動桿結合種植體，可以有效的后移上頜磨牙，表現為上頜第一磨牙遠中邊緣嵴至Y軸的距離U6D的移動幅度為（4.27±0.56）mm，上頜第一磨牙根分叉處至Y軸的距離U6BD的移動幅度為（3.54±0.76）mm，上頜第一磨牙遠中邊緣嵴至X軸的距離U6VD的移動幅度為（2.86±0.33）mm，見表1。典型病例：女，19歲。主訴：牙列不齊?？谕鈾z查：面部對稱，口唇閉合自然，面部上、中、下比例協(xié)調?？趦葯z查：恒牙合，雙側磨牙關系遠中，上下牙列輕度擁擠。覆合Ⅱ度，覆蓋3mm上下牙弓呈卵圓型。診斷：安氏Ⅱ類2分類錯合。矯治方案：拔除17、27、38、48，上下直絲弓矯正器。上下前牙在矯正初期不粘接托槽，后移磨牙、前磨牙、尖牙；磨牙達到中性咬合關系，前牙段有間隙出現后，上下前牙粘接托槽，排齊上下牙列。應用常規(guī)直絲弓矯治技術的步驟，對位于側切牙和尖牙間的牽引鉤進行滑動加力，關閉剩余牙弓內間隙，最后進行牙齒精細調整。見圖3～6。

表1 11例Ⅱ類錯合頭影測量結果

圖3 治療前牙合像

圖4 治療第2個月，滑動桿后移磨牙

圖5 治療10個月后，前牙出現間隙后前牙粘接托槽

圖6 治療后面牙合像

3 討論

正畸醫(yī)生采取了各種方法來盡量達到整體后移磨牙的效果，如口外弓，頭帽等需要患者的配合，一些裝置不依賴患者的配合，但制作及臨床操作起來比較繁瑣［1］。種植體推磨牙向后臨床操作方便易行，不依賴于患者的配合，利用種植體推磨牙向后方式較多，如有將種植體植于腭側的，有將鈦板植于顴牙槽嵴區(qū)域的［2］。位于腭側的種植體通常需要輔助技工所加工改良的橫腭桿，臨床操作相對繁瑣；鈦板的植入相比種植體植入創(chuàng)傷大。本研究采用在顴牙槽區(qū)域放入種植體，聯(lián)合滑動桿后移磨牙。這種方法的優(yōu)勢一是種植體放置較為簡單，二是從第一次正畸治療即以治療完成目標為導向，治療開始即作用于需后移的磨牙上，而不需要作用于前牙上，這對前牙段擁擠的患者尤其有益，不必一開始就排齊前牙導致前牙唇展，而后再內收前牙導致前牙往返移動。種植體結合滑動桿將上頜磨牙和前磨牙移后創(chuàng)造間隙，再排齊前牙能夠防止這種不利地往返移動。

Merrifield 提出了牙列界限的概念［3］，包括牙列前限、牙列后限、牙列側限、牙列下限。后移磨牙時尤其要關注牙列后限和牙列下限的問題。推磨牙向后后部空間不夠時不僅不能后移磨牙，而且容易引起磨牙的伸長導致面型的開張，所以推磨牙向后不僅要考慮遠中骨量是否有足夠的空間可以后移磨牙，同時要考慮垂直向壓低的空間問題。因很多推磨牙向后的病例是磨牙遠中關系，推磨牙向后如果垂直向開張會使下頜B點后蕩引起面型進一步惡化。所以推磨牙向后的診斷分析尤其牙弓中后段牙弓擁擠度的分析和預測非常重要。有研究［4］表明，成人有第三磨牙牙弓后段剩余間隙較小，無第三磨牙者剩余間隙余留充分。所以推磨牙向后需預估上牙弓后段的剩余間隙，如第三磨牙牙胚大小與第二磨牙相近，第三磨牙位置預計可以正常萌出時，可考慮拔除上頜第二磨牙，拔除第二磨牙可以提供后移磨牙的空間。病例1即采用拔除上頜第二磨牙的治療方案。如果無第三磨牙，磨牙后間隙充足時，則后移磨牙更易成功。

本研究選擇的植入部位為顴牙槽嵴區(qū)域，種植體支抗釘植入部位雖然有多個位置可供選擇［5-7］，但最常用的種植體植入部位是上頜第二前磨牙和上頜第一磨牙之間［8］，但種植體植入這個部位后，后移磨牙再后移上頜雙尖牙時會存在碰到種植體的可能性。選擇一個種植體能夠穩(wěn)固植入，又不影響后移前磨牙后移的區(qū)域，是臨床操作需要重點關注的問題。作者將植入部位選擇在顴牙槽嵴，植入角度種植體與合平面呈約為60°～70°。顴牙槽嵴青少年患者一般位于上頜第二前磨牙和第一磨牙之間，成人患者通常位于上頜第一磨牙和第二磨牙的頰側。臨床上通常選擇在顴下嵴下方齦膜交界處，種植體先垂直與骨面轉入1～2mm，而后改變植入的角度，使種植體和合平面的交角在60°～70°。這個位置經臨床檢驗，種植體植入脫落率較低，能夠使磨牙整體后移不受影響，能夠有效輔助磨牙的整體后移。

總之，顴牙槽嵴處放置種植體聯(lián)合滑動桿能有效地避免前牙的往復移動，能有效地整體后移磨牙，是一種行之有效的磨牙后移方式。