郝紹江

(榆林市第一醫(yī)院，陜西榆林718000)

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venus sinus thrombosis,CVST)是多種病因?qū)е碌囊环N腦靜脈系統(tǒng)疾病，因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷困難，易誤診[1]。因此，如何早期診斷成為臨床上的十分重要的問題，數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography DSA)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[2]，因有創(chuàng)傷等缺陷，使磁共振檢查逐漸成為首選，目前認(rèn)為磁共振檢查是最好的影像手段，本課題應(yīng)用臨床流行病學(xué)有關(guān)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)，來分析磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)和(或)磁共振靜脈血管成像(Magnetic resonance venography MRV)對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

收集2011年7月至2017年12月榆林市第一醫(yī)院就診的疑似腦靜脈竇血栓形成的患者為研究對(duì)象,應(yīng)具有妊娠期、產(chǎn)褥期、曾服用避孕藥、手術(shù)史、感染史與體質(zhì)差等病史；顱壓在200 mmHg以上；表現(xiàn)明顯的顱壓增高(頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等)、視力下降、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損等癥狀，要求所有患者先行頭顱MRI和MRV檢查，后一周內(nèi)行全腦DSA檢查[3]。

1.2 儀器與設(shè)備

1) 采用GE公司的磁共振掃描儀，頭部線圈，MRI常規(guī)掃描采用SE序列：T1WI(TR/TE=1912/20 ms)，T2WI( TR/TE=5400/142 ms)，F(xiàn)LAIR(TR/TE=8400/161 ms)，層厚6 mm，層間隔1.5 mm，MRV檢查采用2D-TOF法。

2 ) 使用PHIL IP V5000數(shù)字減影血管造影機(jī)行DSA檢查,采用Seldinger技術(shù),經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影，造影時(shí)間全部持續(xù)至靜脈期，所有患者均進(jìn)行常規(guī)正、側(cè)、斜位檢查。

1.3 診斷方法

1.3.1 MRI診斷腦靜脈竇血栓的方法 ①急性期：竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，形成腦水腫、靜脈性腦梗死、皮層下多發(fā)性腦內(nèi)血腫等征象，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；②亞急性期：T1WI、T2WI均呈高信號(hào)；③慢性期：由于血管部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或等信號(hào)[4]。

1.3.2 MRV診斷腦靜脈竇血栓的方法 ①受累靜脈竇出現(xiàn)完全閉塞、不規(guī)則狹窄及邊緣不光滑的低信號(hào)；②發(fā)育正常的腦靜脈竇血流信號(hào)缺失，血栓充滿整個(gè)靜脈竇，血流流過完全受阻；③再通時(shí)，見邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號(hào)；④梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)枝循環(huán)形成和其他途徑的引流靜脈異常擴(kuò)張等表現(xiàn)[4]。

1.3.3 DSA診斷腦靜脈竇血栓的方法 ①部分或全部靜脈竇被血栓阻塞，表現(xiàn)為狹窄、顯影變淡或完全不顯影；②皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張；③動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長，其靜脈期至少延長在10s以上；④顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象；⑤皮層靜脈血栓往往在其回流分布區(qū)不顯影[5]。

1.4 研究方法

用2×2四格表對(duì)診斷試驗(yàn)(MRI、MRV、MRI聯(lián)合MRV)與金標(biāo)準(zhǔn)DSA對(duì)腦靜脈竇血栓形成的結(jié)果進(jìn)行比較，分別進(jìn)行對(duì)比分析[6]，得出結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)MRI與DSA、MRV與DSA、MRI聯(lián)合MRV與DSA的檢查結(jié)果進(jìn)行配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

共納入63例，其中男29例，女34例，年齡18～58歲，平均年齡36.3±20.4歲。DSA診斷靜脈竇有血栓的39例，沒有血栓的24例；腦靜脈竇血栓形成的具體部位見表1。

表1 DSA、MRI、MRV、MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的情況(n)

2.1 MRI診斷腦靜脈竇血栓形成的結(jié)果

由表2得出MRI診斷腦靜脈竇血栓形成的靈敏度89.7%,假性率10.3%,特異度87.5%,假陽性率12.5%,約登指數(shù)0.772,符合率88.9%,陽性預(yù)測(cè)值92.1%,陰性預(yù)測(cè)值84.0%,陽性似然比7.176，陰性似然比0.1177，Kappa值0.7663。

表2 63例患者M(jìn)RI診斷與DSA診斷的比較(n)

注：“+”表示腦靜脈竇有血栓，“-”表示腦靜脈竇無血栓。下同。

2.2 MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的結(jié)果

由表3得出MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的靈敏度92.3%， 假陰性率7.7%，特異度91.7%，假陽性率8.3%，約登指數(shù)0.84，符合率92.1%，陽性預(yù)測(cè)值94.7%，陰性預(yù)測(cè)值88.0%，陽性似然比11.12，陰性似然比0.0840，Kappa值0.8330。

表3 69例患者M(jìn)RV診斷與DSA診斷的比較(n)

2.3 MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓的結(jié)果

由表4得出MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的靈敏度92.3%，假陰性率7.7%，特異度95.8%，假陽性率4.2%，約登指數(shù)0.881，符合率93.65%，陽性預(yù)測(cè)值97.3%， 陰性預(yù)測(cè)值88.5%，陽性似然比21.976,陰性似然比0.08037，Kappa值0.8675。

表4 69例患者 MRI聯(lián)合MRV診斷與DSA診斷的比較(n)

3 討論

1825年，Ribes最先描述了腦靜脈竇血栓形成[7]，成人發(fā)病率約3～4例/100萬人，兒童約7例/100萬人[8]，頭痛是該病的最常見的臨床癥狀，在本課題中，有48例患者有頭痛表現(xiàn)，僅出現(xiàn)頭痛的18例，有29例有視乳頭水腫，都伴有頭痛，有10例出現(xiàn)意識(shí)不清、癲癇發(fā)作，1例嗜睡傾向，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[9]。

目前普遍認(rèn)為，DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn),但因該檢查有缺陷，逐步被磁共振檢查所代替的趨勢(shì)。

而診斷試驗(yàn)的價(jià)值評(píng)價(jià)，能夠評(píng)估診斷試驗(yàn)可行性，一般從真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性三方面，首先對(duì)真實(shí)性評(píng)價(jià)，包括靈敏度、特異度、約登指數(shù)、符合率、預(yù)測(cè)值、似然性等；從表2-4的結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的靈敏度(92.3%)，特異度(95.8%)，約登指數(shù)(0.881)，符合率(93.65%)，陽性預(yù)測(cè)值(97.3%)， 陰性預(yù)測(cè)值(88.5%)，陽性似然比(21.976)其數(shù)值最高的，可得出MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的真實(shí)性最好。

其次，對(duì)可靠性評(píng)價(jià)，通常采用Kappa值分析。從表2-4的Kappa值，可得出MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的Kappa值(0.8675)最高，其充分說明MRI聯(lián)合MRV診斷腦靜脈竇血栓的可靠性最好。

最后，對(duì)實(shí)用性評(píng)價(jià)，包括診斷方法是否簡(jiǎn)單實(shí)用，能否迅速應(yīng)用于臨床，病人與醫(yī)護(hù)人員是否容易接受等。目前，磁共振檢查已經(jīng)完全被患者及醫(yī)生接受，它可以較快、較準(zhǔn)確的診斷疾病，充分證明了磁共振檢查實(shí)用性較好。

總之，磁共振檢查是腦靜脈竇血栓形成的診斷和治療后隨訪的最理想手段，在一定程度上，可取代DSA檢查，避免有創(chuàng)檢查，為患者及家屬減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。