孟凡娟

（吉林省婦幼保健院，吉林長春 130000）

糖尿病足是糖尿病重要并發(fā)癥之一，主要是由血管病變和神經(jīng)病變引起的。糖尿病患者的足部特別容易發(fā)生血管病變和神經(jīng)病變，由于足部抵抗力弱，當足部發(fā)生外傷時易引起潰瘍，進而發(fā)展為糖尿病足。糖尿病足發(fā)生感染后比正常足部恢復時間要長，感染會導致糖尿病病情加重，最終形成惡性循環(huán)。該文主要探討通過藥學監(jiān)護改善糖尿病足患者的病情，提高糖尿病足治愈概率。

1 藥學監(jiān)護概述

1.1 概念

藥學監(jiān)護是指臨床藥師將患者作為主角，根據(jù)患者病情建立一套完整的藥學監(jiān)護活動，以促進患者病情的痊愈。在醫(yī)生的診斷下，臨床藥師可根據(jù)患者的病情，選擇有動力特征的藥物對患者進行護理，在防止藥物之間相互作用的前提下，降低藥物不良反應，加強藥物的特性，在給患者提供細致服務的基礎上促進患者恢復健康。

1.2 重要性

藥學監(jiān)護可以避免醫(yī)療資源的浪費，減少過度用藥、濫用藥的現(xiàn)象，最主要能到達患者用藥的合理性、安全性、有效性。藥學監(jiān)護可以提升醫(yī)院工作效率、可以提升患者就醫(yī)的滿意度，促進醫(yī)護工作人員的工作更加合理、規(guī)范，也保障患者享受科學和專業(yè)化的服務，減輕患者的負擔。藥學監(jiān)護可以促進臨床藥物使用的合理性，用于糖尿病足，可以減少感染的發(fā)生概率，并縮短治療時間，減輕患者心理和財力負擔。

1.3 內(nèi)容

將藥學監(jiān)護用于糖尿病足的護理過程中，首先，加強健康用藥宣傳。對住院糖尿病足患者進行知識宣傳，提高其對病癥及用藥的認知，使其合理用藥、適當運動，提升自我管理能力。臨床藥師對糖尿病足患者進行用藥指導，提高其對藥品的認知，促進其對藥品的依從性，以使患者正確用藥，達到較好的治療目的。臨床藥師對糖尿病足在用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應要向患者進行指導，以減少不良反應的基礎上提升糖尿病足患者的生活質(zhì)量。其次，減少感染概率。糖尿病足在臨床治療過程中進行抗感染治療時，由于糖尿病病程較長，容易引發(fā)患者的足病再次感染。進行藥學監(jiān)護后，可以由臨床藥師與主治醫(yī)師共同商量治療方案，以減少感染概率。再次，提高糖尿病足治療效果。對于身患糖尿病的患者，其需要終生進行用藥，以控制病癥對身體各器官帶來的損害。糖尿病足發(fā)生感染時會導致糖尿病病情加重，從而形成惡性循環(huán)。進行藥學監(jiān)護后，可以臨床藥師提出科學用藥建議，進而提升治療效果。最后，減少藥物相互作用。對糖尿病足患者進行藥學監(jiān)護，可以對患者所使用的藥物進行分析，對藥物治療效果進行總結(jié)，以指導患者安全用藥，在減少藥物相互作用的基礎上，減少藥物給患者帶來的危害，在保障患者用藥安全性、合理性的前提下提高患者治療效果。

2 糖尿病足的藥學監(jiān)護對策

相關調(diào)查顯示，在2004年，我國的糖尿病足潰瘍患者中，感染率達70%，糖尿病足并發(fā)感染最終會導致患者截肢。目前國內(nèi)專家并沒有關于糖尿病足潰瘍感染的治療指南，經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對糖尿病足患者進行藥學監(jiān)護可提高糖尿病足患者的身體抵御能力，減少患者神經(jīng)病變及血管病變，進而減少糖尿病足的潰瘍感染。調(diào)查顯示，全球有大概1.6億例糖尿病足患者，其中有大約17%會出現(xiàn)糖尿病足，在這17%的人數(shù)中有大約有60%的人會發(fā)生足部的潰瘍感染，足部潰瘍感染是造成糖尿病患者截肢及死亡的主要原因。對糖尿病足患者進行用藥監(jiān)護和用藥分析等，可以優(yōu)化患者的治療方案，保障患者用藥安全的基礎上提升治療效果。下面以一例糖尿病足感染患者進行藥學監(jiān)護進行具體研究。

2.1 糖尿病足藥學監(jiān)護分析

糖尿病足的潰瘍感染雖然不是一定發(fā)生，但是卻極易發(fā)生感染，特別是患者在缺血的情況下發(fā)生感染概率會增大，感染后截肢和死亡的概率增大。因此，對糖尿病足進行藥學監(jiān)護，以預防其感染就尤為重要。該文中的患者病足潰瘍周圍有蜂窩織炎，且有深部的組織膿腫，屬于中度感染。根據(jù)臨床經(jīng)驗，糖尿病足中度感染的主要感染源為革蘭陰性菌或混合菌，但由于患者足部無惡臭味，考慮厭氧菌感染的概率很小。臨床藥師協(xié)助主治醫(yī)師進行用藥方案制定，選用的是頭孢呋辛鈉，這種藥物對糖尿病足患者的革蘭陰性菌或混合菌感染治療效果明顯。在患者入院后，對感染處取分泌物進行細菌培養(yǎng)實驗，結(jié)果反應，對亞胺培南敏感，此時將頭孢呋辛鈉更換為亞胺培南/西司他丁鈉靜脈滴注。糖尿病足感染治療指南指出，有限的證據(jù)支持使用局部抗菌藥以治療感染的創(chuàng)面。因此在該患者全身應用抗菌藥物的基礎上，可以使用藥物進行局部治療。正常情況下局部用藥使用慶大霉素，將該藥物直接用于皮膚靶部位，可以使藥物長時間停留于感染部位，能對微生物產(chǎn)生持久的治療作用。另外，可以紗布包裹感染足部，以隔斷空氣中細菌的侵害。局部進行用藥抗感染時可產(chǎn)生細菌的耐藥性，所以要定期進行復查，對糖尿病足感染處的創(chuàng)口進行細菌培養(yǎng)，以隨時調(diào)整用藥。

2.2 外部敷藥處理

糖尿病足感染治療指南指出，對糖尿病足的感染創(chuàng)作面可以進行簡單的干預。清創(chuàng)口和引流是對糖尿病足外傷口處理的主要手段，負壓封閉引流可以防止糖尿病足感染創(chuàng)面的污染，通過引流能促進肉芽的快速生長。臨床藥師主要考慮到如果該患者足部清創(chuàng)口不徹底會引導大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的大量繁殖，在封閉的環(huán)境下，細菌會快速生長。再加上患者皮膚彈性較差，血液循環(huán)不好，會導致肉芽生長緩慢，增加感染概率。如果創(chuàng)口面積較大，會留有大量的壞死組織，容易造成流管堵塞。依據(jù)該指導和臨床藥師的顧慮，對該文中的患者的處理方式是利用3%過氧化氫進行足部感染創(chuàng)面的清洗，之后再用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，最后用0.9%氯化鈉溶液100 mL，10慶大霉素8萬U、胰島素(諾和靈R)10 U混合后用無菌紗布進行浸泡后對創(chuàng)口進行包扎。最近幾年提出胰島素治療糖尿病足感染創(chuàng)面的處理的理論。糖尿病足的感染創(chuàng)面屬于酸性環(huán)境，胰島素作為多功能蛋白質(zhì)激素在糖尿病足的感染酸性創(chuàng)面中可發(fā)揮治療作用。首先能提高細胞膜對葡萄糖的通透性，加速糖源合成，其次能促進氨基酸進入細胞膜中，加速蛋白質(zhì)的合成，最終促進病足的肉芽組織的生長，幫助糖尿病足患者的足部進行痊愈。

2.3 血糖監(jiān)護

糖尿病患者的身體抗御能力低，容易發(fā)生不同部位的感染。當糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)生感染時，可加重患者的代謝紊亂，對于糖尿病的控制將更加困難。血糖監(jiān)護是糖尿病患者的重要監(jiān)護目標之一，我國糖尿病學會制定的糖尿病防治指南指出，HbA1c的控制標準定為＜7.0%。筆者認為，血糖效果與血糖控制目標和血糖變化都有關系，老年糖尿病患者的血糖耐受性比較差，發(fā)生低血糖現(xiàn)象會導致嚴重后果。那么血糖藥學監(jiān)護原則是避免患者血糖大幅度波動及低血糖的發(fā)生。正常情況下糖尿病患者的空腹血糖控制在9.0～11.0 mmol/L，而文中研究的患者入院時空腹血糖為11 mmol/L，那么表示，該患者在入院前血糖偏高，雖然近3個月的血糖水平不高，但應該密切監(jiān)視該患者的低血糖發(fā)生概率。老年人由于年齡增加心率減慢的原因，在發(fā)生低血糖時沒有心率加快或心慌的現(xiàn)象。所以要對該患者進行密切關注，以避免低血糖現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.4 抗菌藥物應用的相關監(jiān)護

抗菌藥物是糖尿病足患者常用的藥物，在大量聯(lián)合使用后會造成腹瀉等不良反應。在進行藥物監(jiān)護時，臨床藥師考慮到患者腹瀉可能與抗菌藥物有關，而引起抗菌藥物長期使用會使患者腸道菌群失調(diào)，進而引發(fā)患者腹瀉，患者會有惡心、腹痛等現(xiàn)象發(fā)生；患者腹瀉也可能與患者的病癥相關，由于案例中的患者患糖尿病有20余年，患病后血糖控制不理想，且有糖尿病性肌萎縮和自主神經(jīng)病變出現(xiàn)。臨床藥師在藥學監(jiān)護時建議停用克林霉素，使用口服甲硝唑，同時增加腸道菌群調(diào)節(jié)劑枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊，目的是促進患者腸道菌群正常工作。再密切關注患者的腹瀉次數(shù)和性狀，并補充體液，以防止患者體內(nèi)電解質(zhì)和水的紊亂。

2.5 用藥教育與指導

首先，在糖尿病足藥學監(jiān)護過程中，臨床藥師要向患者家人講清楚藥物的作用及正確服用的注意事項。文中的患者有高血壓史，需要口服硝苯地平控釋片進行降壓。在患者服用3 d后發(fā)生昏睡現(xiàn)象，經(jīng)了解，發(fā)現(xiàn)患者家人在幫助患者服藥時將硝苯地平控釋片掰碎。此時要教育陪護人員，硝苯地平控釋片屬于滲透型控釋片，必須整顆口服，不能掰開或磨成粉末，否則會導致患者快速吸收造成中毒。

其次，指導患者家屬如何控制患者低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。該文的患者患糖尿病時間較長，且伴為冠心病和腦梗后遺癥，由于患者語言表達能力不強，即使發(fā)生低血糖也無從發(fā)現(xiàn)。就指導家屬要密切關注患者的血糖情況，并控制患者飲食量，隨時準備糖果，或含糖飲料，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)出汗、面色蒼白現(xiàn)象，立即進行糖果或含有糖飲料的食用。

再次，向患者家屬交代微生態(tài)制劑的使用方法，在給患者服務微生態(tài)制劑時要注意患者是否出現(xiàn)過敏反應，微生態(tài)制劑不易用熱水送服，要用溫水送服。如果使用抭菌藥物時，必須間隔2個小時為最佳。

總之，糖尿病足發(fā)生感染后產(chǎn)生的病理變化比較多，作為臨床藥師要協(xié)助主治醫(yī)生從藥學角度進行藥學監(jiān)護。臨床藥師要制訂有效的藥學監(jiān)護計劃，以防止病足的感染，在改善患者微循環(huán)的基礎上幫助患者消除感染的壞死組織，通過合理用藥促進病足的肉芽生長。通過全身用藥及病足的局部用藥，使病足的神經(jīng)得到營養(yǎng)，以促進患者病情好轉(zhuǎn)。