冉華鋒，肖永海，周超，周輝，李金升

（務(wù)川自治縣人民醫(yī)院，貴州遵義 564300）

隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來(lái)越成熟，許多基層醫(yī)院都在逐漸開(kāi)展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該院自2015年11月—2018年11月應(yīng)用髖部后側(cè)入路對(duì)38例患者實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察了該技術(shù)的近期療效，其療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的38例患者，男21例，女17例；年齡43～78歲（平均年齡61歲）。其中股骨頸骨折21例(新鮮骨折17例，陳舊性骨折4例)，股骨頭壞死17例，術(shù)前Harris評(píng)分平均45分，術(shù)后Harris評(píng)分平均94分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝骨盆正位，用模板在X線片上測(cè)量預(yù)計(jì)植入髖臼杯及股骨柄的大小、頸的長(zhǎng)短及股骨矩截骨的部位；完善相關(guān)術(shù)前檢查，處理好慢性病，確保手術(shù)安全及減少術(shù)后并發(fā)癥；針對(duì)陳舊性股骨頸骨折，常規(guī)行術(shù)前骨牽引，可以降低術(shù)中手術(shù)難度。

1.3 手術(shù)方法

如無(wú)禁忌證術(shù)前30 min常規(guī)按15 mg/kg使用氨甲環(huán)酸,術(shù)前30 min內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，切口起止髂后上棘下方約5 cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5 cm,切口成弧形，全長(zhǎng)約9～15 cm。沿皮膚切口線切開(kāi)深筋膜顯露臀大肌和股外側(cè)肌，將臀大肌按其纖維走行方向鈍性分離，再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開(kāi)5 cm；向兩側(cè)牽開(kāi)臀大肌和闊筋膜，暴露出股骨轉(zhuǎn)子間窩的髖關(guān)節(jié)外旋肌及其表面的脂肪組織，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋使外旋肌明顯緊張，同時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋使手術(shù)區(qū)域被拉離坐骨神經(jīng)，自外旋肌的止點(diǎn)切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌附著點(diǎn)，并將切斷的遠(yuǎn)端外旋肌腱用7號(hào)絲線縫扎預(yù)留絲線用于術(shù)后重建外旋?。灰话悴怀Ｒ?guī)切斷股方肌，如顯露有困難可以切斷部分股方肌。顯露髖關(guān)節(jié)囊；十字或“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸、小轉(zhuǎn)子；根據(jù)術(shù)前測(cè)量和計(jì)劃，小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處用擺鋸垂直于行股骨頸截骨。截骨前測(cè)量肢體的長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記；按常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)安放好假體，假體安放好后常規(guī)用生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1.0 g浸泡切口約3～5 min，常規(guī)沖洗好切口后，重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，常規(guī)擺放引流管，逐層縫合各層。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢置于外展中立位。常規(guī)使用低分子肝素抗凝至患者出院，出院后繼續(xù)口腸溶阿司匹林至術(shù)后30 d，防止肺栓塞或深靜脈血栓；術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后72 h內(nèi)拔出引流管；鼓勵(lì)患者盡早行股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后2～10 d后開(kāi)始扶拐下地行走，4周后逐漸棄拐、行走。

2 結(jié)果

切口長(zhǎng)約9～15 cm （平均12 cm）,手術(shù)時(shí)間90～150 min（平均 120 min），術(shù)中出血量 100～400 mL（平均150 mL）,術(shù)后引流管引流時(shí)間48 h，術(shù)后引流量100～150 mL（平均 120 mL），術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間 2～10 d（平均4.5 d）；由于術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后患者很少輸血，只有術(shù)前患者就有貧血的患者才輸血，故沒(méi)有對(duì)輸血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。切口均一期愈合。術(shù)后一例患者14 d內(nèi)多次發(fā)生脫位，每次脫位后均能輕松復(fù)位，通過(guò)討論分析其原因可能是因?yàn)樾g(shù)中牽拉大轉(zhuǎn)子時(shí)過(guò)于暴力導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子臀中肌附著點(diǎn)骨折，術(shù)中沒(méi)有復(fù)位至臀中肌松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致，術(shù)后14 d后再次進(jìn)行手術(shù)翻修，術(shù)中將大轉(zhuǎn)子復(fù)位固定后關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，再次術(shù)后患者未發(fā)生脫位；其余手術(shù)患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心肺疾病或髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等全身或局部并發(fā)癥。復(fù)查X線片均示假體位置良好。大部分病例均獲隨訪，平均隨訪8～24周，結(jié)果顯示患者在術(shù)后4～12周后均可部分負(fù)重行走，步態(tài)正常，按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，平均得分為94分，功能優(yōu)良率為94%。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換的常用手術(shù)入路有后側(cè)入路、前外側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，各個(gè)入路各有各的優(yōu)點(diǎn)和不足，但綜合比較髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路用于人工髖關(guān)節(jié)置換在基層醫(yī)院中應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)捷安全、顯露充分其不損傷髖關(guān)節(jié)的外展裝置、康復(fù)快、有利于術(shù)后功能的迅速恢復(fù)，手術(shù)醫(yī)生容易掌握手術(shù)入路技巧、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，是十分理想且實(shí)用的手術(shù)入路，值得在基層醫(yī)院中推廣。

3.1 后側(cè)入路避開(kāi)重要神經(jīng)血管，操作簡(jiǎn)捷安全

此入路無(wú)真正的神經(jīng)界面，支配臀大肌的臀下神經(jīng)在遠(yuǎn)離切口的內(nèi)側(cè)，接近臀大肌肌起處進(jìn)入肌肉，按臀大肌纖維走行方向分開(kāi)，不會(huì)引起失神經(jīng)支配現(xiàn)象。坐骨神經(jīng)主干經(jīng)梨狀肌下緣進(jìn)入臀部淺、深兩層肌肉之間，手術(shù)時(shí)將脂肪組織以及切斷外旋肌向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)覆蓋坐骨神經(jīng)，起到保護(hù)作用，很少損傷。

3.2 后側(cè)入路顯露充分，基層醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短

該切口由于切斷旋后短肌在屈髖屈膝充分內(nèi)收外旋髖關(guān)節(jié)脫位容易，股骨頸正好顯露于切口的中部，暴露充分有利于術(shù)中直視下行股骨頸截骨,有利于切除多余的股骨頸及保留適當(dāng)?shù)那皟A角,且股骨頸截骨后髖臼暴露充分有利于髖臼的處理,行髓腔擴(kuò)大及置人股骨柄時(shí)無(wú)肌肉及骨骼阻擋,十分便利,由于切口部位無(wú)重要血管種經(jīng),基層醫(yī)生在初次置換時(shí)容易掌握入路技巧，較其他入路學(xué)習(xí)曲線短，適宜在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

3.3 后側(cè)入路術(shù)后功能恢復(fù)快

髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路由于不損傷髖關(guān)節(jié)屈髖、伸髖、外展肌群，雖然外旋肌群切斷但術(shù)后和外側(cè)關(guān)節(jié)囊一同重建加強(qiáng)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故術(shù)后可以獲得早期的穩(wěn)定性，術(shù)后功能恢復(fù)快，可以早期下床活動(dòng)及負(fù)重。

3.4 注意事項(xiàng)

患者必須牢固固定,軀體與手術(shù)臺(tái)垂直，如果體位擺放體位不好，在處理髖臼時(shí)以水平線為參考將導(dǎo)致髖臼的外展角及前傾角太過(guò)大或過(guò)小而導(dǎo)致療效差。術(shù)中放置牽開(kāi)器及人工股骨頭復(fù)位時(shí)注意保護(hù)好坐骨神經(jīng)避免其損傷，術(shù)中切斷外旋肌時(shí)要充分辨認(rèn)，不要誤把臀中肌及臀小肌止點(diǎn)切斷，手術(shù)消毒后無(wú)菌敷料包裹小腿時(shí)在腓骨小頭部位處不能過(guò)緊以免在屈髖屈膝時(shí)損傷腓總神經(jīng)。