杜春紅

（白城市洮北區(qū)新立社區(qū)衛(wèi)生服務中心，吉林白城 137000）

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥[1]和致殘致死的重要原因，多以患者合并下肢血管和神經病變、感染等因素所致。糖尿病患者一生中，有15%～20%合并有足部病變；每年有50%以上非外傷性截肢為糖尿病足患者，該病的疾病負擔較重。早期正確的預防和治療護理，不僅減輕病痛，避免截肢，且可顯著降低疾病負擔。相關危險因素為病程長、血脂控制不良、踝肱指數(shù)低、有吸煙史、血糖控制不良、血壓控制不良、男性，這些因素提高了糖尿病足的發(fā)病率[2]。作為社區(qū)護士，要在明確糖尿病足危險因素和常見誘因的基礎上做好患者足部保健和社區(qū)護理指導工作，充分發(fā)揮社區(qū)護士在糖尿病護理管理中的重要作用。

1 危險因素和常見誘因

1.1 危險因素

內部因素包括：老年，男性，糖尿病病程長（10年以上），合并腎、眼部病變，視神經受損，血管病變，下肢神經病變，足部變形等。外部因素包括肥胖，血糖控制不良，足外傷，不適當?shù)淖阕o理，吸煙，化學燒傷，沒掌握糖尿病相關知識及依從性差，孤獨獨自生活，既往有足潰瘍史和截肢史。

1.2 常見誘因

搔抓皮膚潰破，水泡破裂，燙傷、凍傷，碰撞傷，修腳損傷、新鞋磨破傷以及醫(yī)源性損傷等。

2 糖尿病患者足部保健護理

要預防糖尿病足的發(fā)生，關鍵在于阻止糖尿病下肢血管和周圍神經病變、合并感染和足畸形所致?lián)p傷等各種糖尿病足形成原因。

2.1 足部的日常檢查

雙足檢查應在良好光線下獨立完成，看不清時請他人或使用鏡子，視力不佳者戴鏡子觀察，1次/d。為及時發(fā)現(xiàn)潛在的足部病變，應重點檢查足底、趾間及足部變型部位。檢查足部是否存在損傷、擦傷、水皰、雞眼、胼胝、腫脹、潰瘍的發(fā)生，檢查皮膚是否出現(xiàn)干燥皸裂，檢查皮膚溫度、顏色和趾甲是否出現(xiàn)異常變化、是否合并細菌和霉菌感染。

2.2 堅持并掌握正確的洗腳方法和技能

每天用適量溫度適宜的含有中性肥皂的溫水浸泡雙腳，時間在10 min左右。洗腳之后，用淺色毛巾擦干腳趾間水分，并檢查是否出現(xiàn)發(fā)白、出血、滲液等異常改變。潮濕發(fā)白時，用酒精棉簽擦拭腳趾間，保持干爽。

2.3 運動鍛煉方法的正確選擇

運動和飲食護理均為糖尿病的基礎性護理措施。適當?shù)捏w育鍛煉可減輕體重，刺激胰島功能恢復，降低血糖，同時還可促進足部血液循環(huán)，保持足部形態(tài)和功能的正常。糖尿病患者可選擇強度適宜的步行方式，但要適當控制日常行走活動，因為高強度時會使雙足局部壓力提升。建議根據患者實際，選擇塌車、游泳等有氧運動方式控制糖尿病病情，避免和降低糖尿病足的發(fā)生機會。

2.4 足部皮膚護理

當糖尿病患者出現(xiàn)下肢神經病變時會降低汗液分泌量，足部皮膚會出現(xiàn)干燥、裂傷甚至感染等異常改變。為預防糖尿病足的發(fā)生，社區(qū)護士要指導患者要適當按摩足部，涂抹護理膏(霜)于足部皮膚，涂抹含尿素特殊皸裂霜于嚴重足跟皸裂處，不得在足趾間或潰瘍處涂抹護理膏(霜)。

2.5 細心修剪趾甲

糖尿病患者趾甲不能過長，應細心直著修剪尖銳的趾甲，但邊緣不能剪得過深，不要在公共浴室修剪。

2.6 鞋襪的正確選擇

拇囊炎、雞眼、胼胝、錘狀趾等足部病變可由穿著不合適的鞋襪所致，同時可導致足部潰瘍和截肢后果的損傷發(fā)生。鞋襪選擇不當是導致糖尿病足潰瘍的主要原因[3]。

糖尿病患者需要選擇一雙舒適合適的鞋來保護雙腳。鞋內應該有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內柔軟，能使足底壓力分布更合理。因為患者下午會出現(xiàn)足部腫脹，應在下午購買鞋襪。買鞋時，需兩腳均穿襪子試鞋。

糖尿病患者穿鞋動作要緩慢，不要穿外露腳趾的涼鞋或赤腳穿鞋。穿鞋前，應檢查鞋內是否有異物存在，內襯是否有粗糙的接縫，避免足部損傷的發(fā)生。穿著20～30 min新鞋后，應檢查雙足是否存在摩擦痕跡或壓紅區(qū)域；為及時發(fā)現(xiàn)潛在的足部病變，穿著新鞋時間從1～2 h/d逐漸增加。

糖尿病患者要選擇并穿著大小適宜的棉線、羊毛等天然材料的襪子，每天更換。為避免足部損傷和影響足部血液循環(huán)，襪子內部不得有粗糙接縫，上口不得過緊。

3 社區(qū)護理指導

3.1 基礎護理指導

心理護理指導。合并足部病變的糖尿病患者不僅或出現(xiàn)程度不同的負性心理異常改變，還會反饋性引起食欲減退、血糖波動等機體功能改變，不利于疾病的有效治療。此時，社區(qū)護士應主動與患者及家屬進行交流溝通，建立良好護患關系，根據護理評估結果進行心理疏導和糖尿病足知識健康教育，教會患者或其家屬治療護理技能，以良好的治療護理獲得患者的信任，使其以良好的心態(tài)樹立治療信心[4]，獲得滿意療效。

飲食護理指導。保證患者血糖水平穩(wěn)定[5]的基礎是正確合理的飲食。社區(qū)護士應讓患者參與治療護理活動，使之認識到飲食護理是糖尿病及其并發(fā)癥治療的關鍵。要根據實際指導患者根據身體狀況和飲食習慣實際制定個體化飲食治療方案，做到食物多樣化，掌握食物互換技能，合理確定各餐次熱量和各類營養(yǎng)素的分配比例，滿足機體對各類營養(yǎng)素和熱能的需求。出現(xiàn)壞疽的糖尿病足時熱量消耗增加，應為患者增加10%～20%熱量供給，保證熱量平衡。

血糖監(jiān)測和控制的護理指導。血糖控制不佳時，糖尿病患者長期處在高糖狀態(tài)，可導致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展[6]。社區(qū)護士要為患者講解血糖監(jiān)測控制在預防糖尿病足發(fā)生和控制糖尿病足病情的重要性，指導患者及家屬掌握血糖檢測的正確方法和基本技能，掌握血糖監(jiān)測的時間和間隔。要使患者根據醫(yī)囑正確使用降糖藥物，通過良好的飲食和運動治療，并根據血糖檢測結果合理調整藥物用量，控制血糖在適宜的范圍，達到控制糖尿病病情進一步發(fā)展，促進足部病變恢復的作用。

3.2 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變

要指導糖尿病患者識別并早期發(fā)現(xiàn)足部發(fā)涼怕冷，皮膚蒼白青紫水腫等；小腿抽筋疼痛，行走時疼痛加重；出現(xiàn)經久難愈損傷等下肢血管病變表現(xiàn)，要指導患者到相關醫(yī)療機構進行足部血管搏動、足部多普勒血管檢查和皮溫等相關臨床檢查。

3.3 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經病變

要指導糖尿病患者識別并早期發(fā)現(xiàn)疼痛、麻木、灼熱針刺感或感覺功能消失等神經病變表現(xiàn)，要指導患者到相關醫(yī)療機構進行尼龍絲感覺和震動感覺檢查。

3.4 早期發(fā)現(xiàn)足部畸形繼發(fā)的各種損傷

要指導糖尿病患者識別并早期發(fā)現(xiàn)拇外翻、拇囊炎，棰狀和爪形趾，雞眼、胼胝，足跟痛、平足行走痛，足部異常受壓、摩擦和潰瘍等異常改變。

3.5 糖尿病足的Wagner分級護理指導

處于0級時，應指導患者積極預防，做好足部護理。處于1級時，創(chuàng)面滲液少可選用脂質水膠體敷料/水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多可選用藻酸鹽敷料/親水性敷料/泡沫敷料。

處于2級時，應徹底清創(chuàng)去除壞死組織，充分引流；有感染時，局部使用含碘敷料/鋰離子敷料；股、肌腱外露時，使用水凝膠保護，預防其脫水干性壞死。

處于3級和4級時，痂下積膿或膿腫形成應行開窗減壓引流；徹底清創(chuàng)去除壞死組織和死骨，避免殘留碎骨；可用注射器沖洗或泡腳的方法清潔傷口；局部使用含碘敷料/銀離子敷料控制感染；血糖正常，感染控制，根據創(chuàng)面情況選擇敷料（水凝膠、水膠體敷料、蕰酸鹽敷料、親水性敷料）；肉芽組織填平后，予脂質水膠體敷料/水膠體敷料/泡沫敷料等，促進上皮爬行；必要時，結合全身情況使用抗菌藥物。

處于5級時，局部使用含碘敷料/銀離子敷料控制感染；開放式敷料，避免加壓；等待血管重建后截肢。

3.6 轉診或會診的健康教育

當糖尿病足患者出現(xiàn)膚色驟變，不斷加劇的局部疼痛且有炎癥性表現(xiàn)，潰瘍新出現(xiàn)、不斷惡化并累及軟組織和骨組織的淺表潰瘍、播散性蜂窩織炎、全身感染、骨髓炎等，應及時轉診或請?？漆t(yī)生會診。

在糖尿病病程進展中，約12%～25%患者可并發(fā)足部潰瘍[7]。糖尿病足是與下肢周圍神經和周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足發(fā)病率高，危害性大，足部潰瘍和壞疽可防難治。護士在開展基本公共衛(wèi)生服務過程中，要對糖尿病患者開展足部保健護理教育活動，做好每天足部檢查、堅持并采用正確的方法洗腳、選擇正確的運動鍛煉方法、足部皮膚護理、細心修剪趾甲和正確選擇鞋襪等措施，每年至少到醫(yī)院檢查1次是否合并足部并發(fā)癥；要通過對糖尿病足患者群體開展積極有效的社區(qū)護理指導活動，控制病情發(fā)展，促進和維護其身心健康。