馮 寧， 楊 旭， 馬少偉， 謝慧玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

國(guó)務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))(下稱《意見(jiàn)》)中提出，分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)是“到2020年，我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度”[1-3]。醫(yī)生是分級(jí)診療制度推行的關(guān)鍵[4]，醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度和醫(yī)院功能定位的知曉程度直接決定分級(jí)診療制度的落實(shí)。本研究對(duì)新疆某市各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況展開(kāi)調(diào)查，了解各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度和對(duì)各級(jí)醫(yī)院的功能定位知曉程度，以期為分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料在新疆某市5個(gè)城區(qū)選取14所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3所二級(jí)醫(yī)院、3所三級(jí)醫(yī)院，共計(jì)20所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。三級(jí)醫(yī)院按其在崗醫(yī)生的10%進(jìn)行調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院則調(diào)查全部在崗醫(yī)生。于2018年5月在該市共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷415份，回收408份，回收率為98.31%，其中有效問(wèn)卷403份，問(wèn)卷有效率為98.77%。

1.2方法采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，以醫(yī)生自填的方式開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)醫(yī)生的基本情況；(2)醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況；(3)分級(jí)診療制度落實(shí)情況及存在問(wèn)題。經(jīng)檢測(cè)，問(wèn)卷的Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.844，效度為0.775。

1.3質(zhì)量控制為保證問(wèn)卷質(zhì)量，調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，回收問(wèn)卷后核對(duì)問(wèn)卷的邏輯錯(cuò)誤和漏項(xiàng)。問(wèn)卷采用雙人錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入資料，運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在分級(jí)診療上的認(rèn)知差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生基本情況本次共調(diào)查醫(yī)生403人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心167人，占總?cè)藬?shù)的41.44%，二級(jí)醫(yī)院108人，占26.80%，三級(jí)醫(yī)院128人，占31.76%，具體見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生基本情況/例(%)

2.2各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

2.2.1 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療內(nèi)涵的認(rèn)知 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答分級(jí)診療內(nèi)涵的比例分別為83.23%、85.19%和95.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.343,P=0.026)(表2)。

表2 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療內(nèi)涵的認(rèn)知/例(%)

2.2.2 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療工作內(nèi)容的認(rèn)知 分級(jí)診療的主要工作包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答分級(jí)診療工作內(nèi)容的比例分別為80.23%、80.69%和84.24%(表3)。

表3 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療工作內(nèi)容的認(rèn)知/例(%)

2.2.3 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療工作目的的認(rèn)知 分級(jí)診療的目的是逐步完善分級(jí)診療政策體系，基本形成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍得到加強(qiáng)，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答分級(jí)診療工作目的的比例分別為77.92%、78.35%和78.90%(表4)。

表4 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療工作目的的認(rèn)知/例(%)

2.3各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵的認(rèn)知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答基層首診內(nèi)涵的比例分別為80.24%、59.26%和71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.240,P=0.002)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵的比例分別為62.87%、71.30%和61.72%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.637,P=0.473)(表5)。

表5 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵的認(rèn)知/例(%)

2.4各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的認(rèn)知各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)三級(jí)醫(yī)院功能的認(rèn)知程度最高，對(duì)二級(jí)醫(yī)院功能的認(rèn)知程度最低，其中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)本單位功能的正確認(rèn)知程度僅為16.67%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生能夠?qū)Ω骷?jí)醫(yī)院功能作出正確回答的比例分別為46.91%、53.47%和46.61%(表6)。

表6 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的認(rèn)知/例(%)

2.5各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生獲取分級(jí)診療制度信息的來(lái)源各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)“單位組織學(xué)習(xí)”渠道獲取分級(jí)診療制度信息的比例最高，分別為29.42%、28.10%和24.17%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)“電視/報(bào)紙等新聞報(bào)道”獲取分級(jí)診療制度信息的比例分別為17.69%和18.89%，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)“學(xué)術(shù)會(huì)議”獲取分級(jí)診療制度信息的比例為19.56%(表7)。

2.6各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)開(kāi)展分級(jí)診療所需條件的認(rèn)知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為目前具備開(kāi)展分級(jí)診療條件的比例分別為58.68%、75.00%和39.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.272,P=0.001)。進(jìn)一步調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生認(rèn)為目前的欠缺條件主要是“基層醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目有限”、 “基層衛(wèi)生人力服務(wù)能力不足”、“基層醫(yī)院藥品種類不足”以及“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”。二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生選擇了“基層醫(yī)院藥品種類不足”、“各級(jí)醫(yī)院未建立完善的利益分配機(jī)制、缺乏轉(zhuǎn)診動(dòng)力”以及“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”、“基層衛(wèi)生人力服務(wù)能力不足”和“基層醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目有限”是制約分級(jí)診療的主要條件(表8、9)。

表7 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生獲取分級(jí)診療制度信息的來(lái)源/例(%)

表8 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)開(kāi)展分級(jí)診療所需條件的認(rèn)知/例(%)

表9 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)制約建立分級(jí)診療制度條件的

3 討論

分級(jí)診療是指根據(jù)病情的輕重緩急，不同級(jí)別醫(yī)院診治不同疾病，通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治等方式，形成各級(jí)醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉基層，提高衛(wèi)生資源利用效率和整體效益，加快建設(shè)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。本調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的內(nèi)涵、目的及工作內(nèi)容的知曉率均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，但低于對(duì)濰坊市[4]和廣州市[5]醫(yī)生調(diào)查的結(jié)果。由此可見(jiàn)，醫(yī)生雖然在工作中落實(shí)該制度，但多數(shù)忙于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，缺乏對(duì)制度本身的學(xué)習(xí)和理解。

目前，醫(yī)生獲取分級(jí)診療制度信息的來(lái)源主要是單位組織的學(xué)習(xí)，除此之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)電視/報(bào)紙等新聞報(bào)道獲取信息的比例較高，部分二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生則通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議了解分級(jí)診療信息，有8.06%的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生是通過(guò)“本次調(diào)查才明確分級(jí)診療制度的內(nèi)容”，由于受訪者年齡在30歲以下者居多，無(wú)職稱或初級(jí)職稱人數(shù)比例較高，造成此項(xiàng)結(jié)果的原因可能是受訪者中實(shí)習(xí)醫(yī)生或剛?cè)肼氠t(yī)生比例較高。雖然醫(yī)生獲取分級(jí)診療知識(shí)、信息的渠道較多，但缺乏系統(tǒng)性、完整性，單位組織的學(xué)習(xí)內(nèi)容不夠深入，派出參會(huì)的機(jī)會(huì)也不多，這也是導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度的內(nèi)涵、目的認(rèn)識(shí)不清或不了解的原因之一。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，主要提供區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生能夠?qū)Ω骷?jí)醫(yī)院功能作出正確回答的比例分別為46.91%、53.47%和46.61%，可見(jiàn)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的正確認(rèn)知程度不高，說(shuō)明我國(guó)各級(jí)醫(yī)院職能交叉、權(quán)責(zé)不明確、邊界不清晰的問(wèn)題依然存在[6-7]。結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生正確回答基層首診內(nèi)涵的比例分別為80.24%、59.26%和71.88%，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵正確回答的比例分別為62.87%、71.30%和61.72%，可以看出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對(duì)基層首診的了解程度最高，二級(jí)醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度最高，說(shuō)明各級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生僅了解其具體負(fù)責(zé)的工作，而并未完全掌握分級(jí)診療制度的所有內(nèi)容。作為分級(jí)診療制度執(zhí)行的關(guān)鍵[4,8]，醫(yī)生對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的知曉情況必然影響基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行落實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生認(rèn)為目前的欠缺條件主要有“基層醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目有限”、 “基層衛(wèi)生人力服務(wù)能力不足”、“基層醫(yī)院藥品種類不足”以及“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”。二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生選擇了“基層醫(yī)院藥品種類不足”、“各級(jí)醫(yī)院未建立完善的利益分配機(jī)制、缺乏轉(zhuǎn)診動(dòng)力”以及“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為“基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后”、“基層衛(wèi)生人力服務(wù)能力不足”和“基層醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目有限”是制約分級(jí)診療的主要條件。上述結(jié)果是各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生以自身實(shí)際工作內(nèi)容來(lái)探討對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，具有明顯的傾向性。目前，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源緊缺，服務(wù)能力有限，無(wú)法完全滿足患者的就診需求[9-10]，而二級(jí)醫(yī)院處在分級(jí)診療的中間樞紐位置，患者在轉(zhuǎn)診時(shí)往往越過(guò)二級(jí)醫(yī)院而直接轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院就診，也進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)生對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和現(xiàn)狀不夠了解。目前，已發(fā)表的文獻(xiàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查均顯示，二、三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作[6-7，11]，導(dǎo)致分級(jí)診療制度執(zhí)行不夠規(guī)范。

綜上所述，為保證分級(jí)診療制度的實(shí)施，衛(wèi)生行政部門和各級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)[5,12-13]，使醫(yī)生了解分級(jí)診療的政策、內(nèi)涵、目的、工作內(nèi)容以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，使其在工作中貫徹分級(jí)診療制度。與此同時(shí)，衛(wèi)生行政部門要積極發(fā)揮管理者和引導(dǎo)者的作用[14]，通過(guò)援疆、人才引進(jìn)和下沉、組建“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”等政策[15]，解決基層衛(wèi)生人才匱乏的困境[6,16]，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，擴(kuò)大基層用藥范圍，在各級(jí)醫(yī)院間建立完善的利益分配機(jī)制、分工協(xié)作機(jī)制和信息共享機(jī)制，規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，保障分級(jí)診療制度的落實(shí)和發(fā)展。