路紅霞 王英

衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院輸血科，河北衡水 053000

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又稱(chēng)自身免疫性血小板減少性紫癜，是在異質(zhì)性疾病、感染、免疫等因素作用下出現(xiàn)的以體液免疫紊亂及細(xì)胞免疫失調(diào)為主的臨床綜合征[1]。近年來(lái)，細(xì)胞免疫失調(diào)在ITP發(fā)生發(fā)展機(jī)制中的作用受到關(guān)注，其中，作為擁有免疫無(wú)能性和免疫抑制性?xún)纱筇匦缘恼{(diào)節(jié)性T細(xì)胞被認(rèn)為與ITP的發(fā)病、病情及預(yù)后密切相關(guān)[2]。為進(jìn)一步了解調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與ITP的關(guān)系，此次研究選取117例ITP患者及30名健康體檢者進(jìn)行了對(duì)照分析，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2013年8月至2017年2月收治的117例ITP患者及同期30名健康體檢者納入此次前瞻性對(duì)照研究。ITP患者年齡18～62歲，平均（35.87±6.42）歲，其中男66例，女51例；對(duì)照組受試者年齡19～67歲，平均（34.62±7.05）歲。ITP患者、對(duì)照組受試者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

1）初治組：既往無(wú)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療史；2）復(fù)發(fā)組：既往接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療效果，臨床療效判定為有效但在2年內(nèi)復(fù)發(fā)[3]；3）難治組：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療8周后無(wú)效，血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L且病程＞6個(gè)月患者為難治。

117例ITP患者分別納入初治組、復(fù)發(fā)組；根據(jù)治療結(jié)果再分為難治組、非難治組。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 ITP患者入組后均接受正規(guī)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或脾切除/脾栓塞等綜合治療，于治療8周后評(píng)價(jià)其臨床療效[4]，顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，未見(jiàn)出血癥狀，持續(xù)≥3個(gè)月（維持2年以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)即可判定為基本治愈）；有效：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L或較基線(xiàn)值上升30×109/L以上，基本未見(jiàn)出血癥狀，維持≥2個(gè)月；進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)較基線(xiàn)值上升，出血癥狀有所改善，維持≥2周；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀均未見(jiàn)明顯改善，或進(jìn)一步惡化?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 檢測(cè)方法 抽取ITP患者及對(duì)照組受試者入組時(shí)外周抗凝血2 mL，使用Ficoll-Hypaque細(xì)胞分離液（加拿大Cedarlane公司）分離單個(gè)核細(xì)胞，使用磷酸鹽緩沖液將單個(gè)核細(xì)胞濃度調(diào)整至1×109/L，取100 μL分別加入10 μL PE標(biāo)記的抗人CD4單克隆抗體和10 μL PE標(biāo)記的抗人CD25單克隆抗體（美國(guó)BD公司），室溫避光孵育15 min后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)，使用Cell Quest軟件分析受試者外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞表達(dá)情況[5]。治療8周后再次對(duì)其外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)，并比較不同臨床療效患者外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別以（n）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，CD4+CD25+、CD4+表達(dá)情況以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

117例ITP患者中，初治54例，復(fù)發(fā)63例，將其分別納入初治組、復(fù)發(fā)組。初治組治療后顯效18例，有效14例，進(jìn)步13例，無(wú)效9例；復(fù)發(fā)組治療后顯效5例，有效12例，進(jìn)步11例，無(wú)效35例。將初治組、復(fù)發(fā)組無(wú)效患者共計(jì)44例納入難治組，將其余73例患者納入非難治組。

2.2 患者治療前及對(duì)照組入組時(shí)指標(biāo)比較

表1 初治組、復(fù)發(fā)組與對(duì)照組外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及細(xì)胞表達(dá)情況比較（%，x±s）

表1 初治組、復(fù)發(fā)組與對(duì)照組外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及細(xì)胞表達(dá)情況比較（%，x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 對(duì)照組（n=30）初治組（n=54）+（%） 6.61±1.27 2.62±0.75* 2.87±0.41*CD4+（%） 33.58±4.26 21.26±4.33* 23.25±3.70*CD4+CD25+/ CD4+ 0.21±0.05 0.13±0.02* 0.12±0.02*復(fù)發(fā)組（n=63）CD4+CD25

表2 難治組、非難治組與對(duì)照組外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞細(xì)胞表達(dá)情況比較（%，x±s）

表2 難治組、非難治組與對(duì)照組外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞細(xì)胞表達(dá)情況比較（%，x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與難治組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 對(duì)照組（n=30）難治組（n=44）+（%） 6.61±1.27 2.21±0.35* 3.24±0.81*#CD4+（%） 33.58±4.26 19.35±4.12* 25.37±3.69*#CD4+CD25+/ CD4+ 0.21±0.05 0.09±0.01* 0.13±0.04*#非難治組（n=73）CD4+CD25

2.3 初治組不同臨床療效患者治療前后外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)情況

表3 初治組不同臨床療效患者治療前后外周血表達(dá)情況變化（%，x±s）

表3 初治組不同臨床療效患者治療前后外周血表達(dá)情況變化（%，x±s）

注：與顯效比較，*P＜0.05；與有效比較，#P＜0.05；與進(jìn)步比較，&P＜0.05

臨床療效 例數(shù) 治療前 治療后 P值顯效 18 2.55±0.27 5.61±0.33 ＜0.05有效 14 2.64±0.30 4.96±0.31* ＜0.05進(jìn)步 13 2.58±0.61 3.35±0.24*# ＜0.05無(wú)效 9 2.60±0.59 2.81±0.76*#& ＞0.05

3 討論

ITP主要特征為免疫介導(dǎo)的血小板破壞，其發(fā)病機(jī)制為患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)血小板膜糖蛋白復(fù)合物的免疫球蛋白G（IgG）型自身抗體，抗原抗體復(fù)合物的形成可造成單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，進(jìn)而引發(fā)骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙、血小板減少等臨床表現(xiàn)[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者外周血B淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞表達(dá)水平顯著升高，證實(shí)了體液免疫在ITP發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮的作用[7-8]。近年來(lái)，也有越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注細(xì)胞免疫與ITP的相關(guān)性。

有學(xué)者指出，血小板的破壞是一個(gè)由抗體介導(dǎo)的過(guò)程，而抗體需T細(xì)胞識(shí)別抗原并分泌相應(yīng)細(xì)胞因子作用于B細(xì)胞方可形成，同時(shí)，T細(xì)胞也參與機(jī)體體液平衡的維持，因此，T細(xì)胞亞群平衡失調(diào)與ITP疾病進(jìn)程密切相關(guān)[9]。T細(xì)胞亞群包括Th1型、Th2型、Th17型細(xì)胞以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞共4個(gè)亞群，其中，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是一類(lèi)有調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群，最新研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是一種專(zhuān)職抑制細(xì)胞，具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用，可發(fā)揮免疫無(wú)反應(yīng)性、免疫抑制兩種作用，在維持自身免疫耐受性、誘導(dǎo)器官特異性自身免疫性疾病中扮演了重要角色[10-11]。

此次研究就ITP患者與健康體檢者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)情況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，ITP患者外周血百分比及比值均有所下降，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少可導(dǎo)致能夠有效發(fā)揮免疫抑制作用的細(xì)胞數(shù)量下降，同時(shí)其分泌的細(xì)胞因子含量也有所降低，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞免疫抑制功能不足、免疫耐受平衡紊亂[12]。此時(shí)T細(xì)胞增殖難以被有效控制，自身反應(yīng)性T細(xì)胞激活，加之B細(xì)胞活化、增殖所致大量自身抗體產(chǎn)生，均造成機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂加劇，并引發(fā)血小板破壞、誘發(fā)ITP的發(fā)生與發(fā)展[13]。上述機(jī)制也是導(dǎo)致難治組患者外周血百分比進(jìn)一步下降的主要原因。是大多數(shù)自身反應(yīng)性T細(xì)胞的免疫表型，具有分泌作用，有文獻(xiàn)指出，ITP患者T細(xì)胞亞群中Th1細(xì)胞功能占主導(dǎo)作用，而CD4+T細(xì)胞增殖活化的受限可影響調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的分泌，共同影響上下游細(xì)胞免疫應(yīng)答的狀態(tài)和方向[14-15]。在本次研究中，ITP患者百分比的顯著下降也說(shuō)明其免疫應(yīng)答過(guò)程受到抑制，此時(shí)本應(yīng)發(fā)育為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的胸腺T細(xì)胞可能發(fā)生向自身反應(yīng)性T細(xì)胞的分化，并且躲避陰性選擇，進(jìn)而產(chǎn)生自身抗原抗體復(fù)合物，導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生[16]。

在初治組不同臨床療效ITP患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)變化的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，除9例治療無(wú)效者外，其余45例患者外周血百分比均有所上升，且顯效組治療后百分比最高，與過(guò)往研究結(jié)論一致[17]，說(shuō)明百分比的下降可導(dǎo)致ITP治療難度增加，而表達(dá)水平的提高與患者臨床癥狀的改善、血小板計(jì)數(shù)的升高密切相關(guān)[18]。因此，尋找一種可靶向增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)的治療方案，有望為ITP患者細(xì)胞免疫紊亂的糾正以及預(yù)后質(zhì)量的改善提供新的思路，值得進(jìn)一步關(guān)注。

此次研究的局限性在于未能明確ITP患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)情況與血小板計(jì)數(shù)變化的相關(guān)性，將在日后的研究中予以補(bǔ)充?？傮w而言，ITP患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)水平明顯下降，且其下降幅度與治療效果存在關(guān)聯(lián)；有效提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)水平，可能是ITP治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。