白鈺璇 張灼

中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院急診科，北京 100088

昏迷是顱腦損傷患者的常見癥狀，當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致患者陷入昏迷時(shí)，往往伴隨著顱內(nèi)壓升高、缺氧及低血壓等問題，而這些狀況會(huì)加重及加速神經(jīng)的損害，并可能導(dǎo)致死亡。意識(shí)障礙是預(yù)測(cè)昏迷患者死亡和殘疾的重要參考指標(biāo)，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷昏迷患者意識(shí)障礙程度，對(duì)于評(píng)估病情、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后均有著重要意義[1]。目前臨床評(píng)估昏迷患者意識(shí)障礙狀態(tài)的常用方法為格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估結(jié)果有一定的主觀性[2]。腦電雙頻指數(shù)（BIS）可將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合為具體數(shù)值，能夠反映鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度，在麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物的監(jiān)測(cè)中受到了廣泛應(yīng)用[3]。近年來，關(guān)于BIS在顱腦損傷患者病情評(píng)估、意識(shí)障礙預(yù)測(cè)方面的研究也逐漸增多[4]。本研究方案對(duì)BIS預(yù)測(cè)昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的價(jià)值進(jìn)行了分析，旨在進(jìn)一步拓展其臨床適用范圍，并為昏迷患者預(yù)后的評(píng)估提供主觀、量化參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月至2018年1月我科83例昏迷患者，患者病因包括顱腦創(chuàng)傷、腦卒中或腦腫瘤術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，GCS評(píng)分3～8分，發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并癲癇；2）合并腦損傷外其他引發(fā)意識(shí)障礙的病因，如低體溫、低血糖、嚴(yán)重水鈉平衡紊亂等[5]；3）既往有精神障礙史或精神藥物長(zhǎng)期服用史。83例患者中，男48例，女35例，年齡40～74歲，平均（57.36±9.52）歲，病因：腦創(chuàng)傷10例，腦卒中31例，腫瘤術(shù)后42例。

1.2 研究方法

1.2.1 BIS監(jiān)測(cè) 患者入院后均根據(jù)病情給予生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)支持呼吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒、對(duì)癥支持等相關(guān)綜合治療，于停用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物至少24 h后（入院48 h內(nèi)）行BIS監(jiān)測(cè)[6]。使用A-2000XPTM麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect公司），電極安放于患者前額正中（正極）、前額右側(cè)眉骨上方（參考電極）以及右側(cè)太陽(yáng)穴平眼角位置（負(fù)極），待質(zhì)量信號(hào)指數(shù)＞80%且肌電值＜40時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。BIS值范圍為0～100，0為完全無腦電活動(dòng)即大腦皮層完全抑制，1～39為大腦皮層爆發(fā)抑制狀態(tài)，40～64為全麻狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，100為完全清醒狀態(tài)[7]。連續(xù)監(jiān)測(cè)2～12 h，記錄BIS值波動(dòng)范圍，包括BIS最大值（BISmax）、BIS最小值（BISmin）及BIS平均值（BISmean）。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），對(duì)患者入院后30 d預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，1分：死亡；2分：長(zhǎng)期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部活動(dòng)和睡眠周期；3分：嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧；4分：中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作；5分：痊愈良好，恢復(fù)正常生活，可遺留微小殘疾。將GOS評(píng)分3～5分者納入意識(shí)恢復(fù)組、將GOS評(píng)分1～2分者納入意識(shí)未恢復(fù)組。比較兩組患者BIS波動(dòng)范圍，使用Pearson相關(guān)性分析及受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估BIS波動(dòng)范圍與患者GOS評(píng)分的相關(guān)性，及其預(yù)測(cè)患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，BIS值波動(dòng)范圍以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROC曲線下面積（AUC）0.5～＜0.7為辨別力較低，0.7～0.9為辨別力較好，＞0.9為辨別力極好。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后分布

入院后30 d，31例患者意識(shí)恢復(fù)（嚴(yán)重殘疾9例，中度殘疾17例，恢復(fù)良好5例），52例患者意識(shí)未恢復(fù)（死亡13例，植物生存39例）。

2.2 BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果

意識(shí)恢復(fù)組BISmax、BISmin、BISmean均高于意識(shí)未恢復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 意識(shí)恢復(fù)組與意識(shí)未恢復(fù)組BIS值波動(dòng)范圍比較（x±s）

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析示，BISmax、BISmin、BISmean與GOS評(píng)分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 BIS值波動(dòng)范圍與GOS評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 預(yù)測(cè)效能分析

ROC曲線見圖1，BISmax預(yù)測(cè)昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的辨別力較低，BISmin、BISmean預(yù)測(cè)昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的辨別力較好，見表3。

表3 BIS值波動(dòng)范圍預(yù)測(cè)昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的ROC參數(shù)

圖1 BIS值波動(dòng)范圍預(yù)測(cè)昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的ROC曲線

3 討論

腦損傷患者的救治終點(diǎn)目標(biāo)為獲取良好的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，當(dāng)前臨床也一直致力于在腦損傷發(fā)病早期預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[9]。既往有學(xué)者將BIS用于開顱術(shù)后意識(shí)狀態(tài)和腦損傷患者遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)，取得了滿意的效果，然而，過往多數(shù)研究并未將昏迷患者作為重點(diǎn)觀察對(duì)象[10-11]。在實(shí)際臨床實(shí)踐中，預(yù)測(cè)昏迷患者經(jīng)治療后意識(shí)能否恢復(fù)至清醒狀態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)治療措施制定與調(diào)整至關(guān)重要。

作為一種常用的臨床工具，GCS在評(píng)估昏迷患者意識(shí)水平、預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)決策方面的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但也存在評(píng)估結(jié)果受臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響較大等弊端，加之昏迷患者可能存在的無意識(shí)運(yùn)動(dòng)常掩蓋有意識(shí)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，均造成患者殘存認(rèn)知功能的評(píng)估難度進(jìn)一步上升、評(píng)估準(zhǔn)確率有所下降[12]。20世紀(jì)50年代起，有學(xué)者將腦電圖應(yīng)用于急性缺血缺氧性腦病昏迷患者腦功能狀態(tài)的評(píng)估，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定，但原始腦電信號(hào)的解讀需豐富的經(jīng)驗(yàn)積累與大量專業(yè)培訓(xùn)，難以廣泛推廣[13]。

BIS是一種廣泛應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測(cè)的新型電生理技術(shù)，通過快速傅里葉變換原理，該技術(shù)可將時(shí)間-振幅關(guān)系的原始腦電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率-功率關(guān)系，輔以雙頻譜分析法，在功率譜分析的基礎(chǔ)上加入相關(guān)函數(shù)譜分析并處理原始腦電圖波形，能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)腦電圖線性成分的測(cè)定與腦電圖成分波之間非線性關(guān)系的分析，從而獲取簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)即BIS值[14]。BIS值具有方便、無創(chuàng)、直觀、連續(xù)等優(yōu)勢(shì)，且綜合了腦電圖中頻率、功率、位相、諧波等特性，能夠?yàn)榇竽X皮質(zhì)功能狀況的判斷及大腦灌注情況的分析提供全面參考[15-16]。

此次研究就意識(shí)恢復(fù)與意識(shí)未恢復(fù)患者入院后BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，與意識(shí)未恢復(fù)者相比，意識(shí)恢復(fù)者入院后BISmax、BISmin、BISmean均較高。BIS值主要反映腦電活動(dòng)和大腦清醒程度，入院時(shí)更高的BIS值意味著大腦皮質(zhì)抑制較輕，該類患者預(yù)后質(zhì)量往往更為理想[17]。除此之外，有研究顯示，BIS值的變化與大腦皮質(zhì)細(xì)胞氧耗水平有關(guān)，且可反映腦細(xì)胞損傷程度[18]。因此，意識(shí)未恢復(fù)組更低的BIS值意味著大腦皮質(zhì)細(xì)胞氧耗較低、腦細(xì)胞損傷嚴(yán)重，故更易進(jìn)展至植物生存狀態(tài)甚至死亡，本研究Pearson相關(guān)性分析也得出，BISmax、BISmin、BISmean與GOS評(píng)分均呈正相關(guān)，進(jìn)一步印證了上述結(jié)論。

ROC曲線分析結(jié)果可見，BISmin、BISmean均可為昏迷患者30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)提供可靠參考，而BISmax預(yù)測(cè)患者預(yù)后的辨別力則偏低，考慮與BISmax反映患者最大意識(shí)狀態(tài)，可能造成判斷結(jié)果偏差有關(guān)。此外，有研究顯示，BISmean在70～80范圍波動(dòng)時(shí)，患者往往處于最低意識(shí)狀態(tài)，而BISmean到達(dá)50～65范圍時(shí)，一般已處于植物生存狀態(tài)[19]。因此，持續(xù)行監(jiān)測(cè)BIS以區(qū)分最低意識(shí)狀態(tài)、植物生存狀態(tài)，對(duì)于昏迷患者治療措施的制定也有著重要參考價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床觀察、顱內(nèi)壓測(cè)量、神經(jīng)影像學(xué)檢查，有望為昏迷患者意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)提供更為全面的依據(jù)，值得進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，對(duì)于腦損傷所致昏迷患者，入院后早期行BIS監(jiān)測(cè)并根據(jù)BIS值波動(dòng)范圍評(píng)估患者病情與預(yù)后質(zhì)量，能夠?yàn)榛颊咭庾R(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床診療方案的制定與調(diào)整，盡可能使患者獲得更為理想的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。