李乾 王磊 吳自余 李強
淮安市第二人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇淮安 223002
精索靜脈曲張是指精索靜脈叢發(fā)生異常迂曲、伸長及擴張。該病在成年男性中發(fā)病率為10%~15%,是導致男性不育的重要原因[1]。有研究對不育癥患者精索靜脈曲張情況進行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性不育患者合并精索靜脈曲張的占比為21%~41%,而在繼發(fā)性不育患者中占比高達75%~81%[2]。精索靜脈及其蔓狀靜脈叢曲張后患者精子的產(chǎn)生和分泌均會發(fā)生障礙,這是精索靜脈曲張導致不育的主要機制[3]。結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效手段,能夠有效改善臨床癥狀和精液質(zhì)量。該術(shù)式有腹腔鏡下、顯微鏡下及開放手術(shù)等多種方法。為給臨床上選擇手術(shù)方法提供參考,本次研究對3種手術(shù)方法的治療效果進行比較,現(xiàn)將結(jié)果報道報道如下。
回顧性分析2013年2月至2018年3月于我院行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療的374例精索靜脈曲張患者臨床資料。入組標準:符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2014版》中原發(fā)性精索靜脈曲張診斷標準[4];精液質(zhì)量異常;隨訪時間>3個月;臨床資料完整。排除標準:亞臨床型精索靜脈曲張;繼發(fā)性精索靜脈曲張;合并惡性腫瘤;合并重要臟器器質(zhì)性病變;術(shù)前3個內(nèi)接受抗凝治療;3組患者一般資料如表1所示,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可比性良好。
顯微鏡組采用顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù),麻醉方式為硬膜外麻醉,于陰囊根部作長約2 cm縱切口,分離出精索并用彎鉗固定在切口外,在顯微鏡10倍視野下分離出提睪肌靜脈,行結(jié)扎切斷,爾后將精索內(nèi)外筋膜縱向切開,游離所有精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈及其穿支并結(jié)扎,操作時注意避免損傷輸精管動靜脈、淋巴管、睪丸動脈及輸精管,結(jié)束后關(guān)閉切口。
表1 患者一般資料比較
腹腔鏡組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療,麻醉方式為全身麻醉,常規(guī)建立氣腹,置入直徑10 mm的套管針和腹腔鏡,鈍性分離腹膜外間隙至恥骨聯(lián)合,在臍部與恥骨聯(lián)合中點及中下三分之一處作兩個0.5 cm切口,置入直徑5 mm的套管針,鈍性分離腹膜外間隙至內(nèi)環(huán)口,分離精索靜脈并用生物鎖扣夾閉并剪斷靜脈,排出二氧化碳,撤出器械,逐層關(guān)閉切口。
開放組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療,麻醉方式為硬膜外麻醉,于腹股溝韌帶中點上方兩橫指處作一個長4~5 cm的切口,切口與腹股溝韌帶平行,將皮下脂肪鈍性分離充分暴露并切開腹外斜肌腱膜,進入腹股溝管后將提睪肌切開,游離精索內(nèi)外筋膜,肉眼直視下結(jié)扎并切斷精索內(nèi)靜脈,操作中注意保護髂腹股溝神經(jīng)、輸精管、動脈,止血后關(guān)閉切口。
統(tǒng)計患者手術(shù)相關(guān)參數(shù),包括手術(shù)時間、住院時間及切口疼痛度。切口疼痛度采用視覺模擬疼痛評分評定,分值范圍0~10分,分數(shù)越高疼痛度越高,評估在術(shù)后2 h時進行。
治療前及治療后3個月隨訪時手淫采集精液送檢,觀察精子濃度、精子活率及總精子數(shù)等指標改善情況。精液采集前1周內(nèi)應(yīng)停止房事。
術(shù)后常規(guī)隨訪3個月,觀察統(tǒng)計睪丸動脈識別率、陰囊水腫及復發(fā)發(fā)生情況。睪丸動脈識別指術(shù)中睪丸動脈搏動清楚可見,否則為未識別。
對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析,多組數(shù)據(jù)比較采用F分析,計數(shù)資料以(n/%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗,計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用LSD-t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
3組患者手術(shù)時間、住院時間及切口疼痛度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中手術(shù)時間顯微鏡組最長,開放組次之,腹腔鏡組最短,住院時間開放組最長,腹腔鏡組次之,顯微鏡組最短,切口疼痛度開放組最高,腹腔鏡組次之,顯微鏡組最輕,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)參數(shù)見表2。
表2 3組患者手術(shù)參數(shù)比較(x±s)
治療前3組患者精子質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3組患者精子質(zhì)量各指標均較治療前增高,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后顯微鏡組精子濃度、精子活率及總精子數(shù)高于腹腔鏡組與開放組,腹腔鏡組精子濃度、精子活率及總精子數(shù)高于開放組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。精子質(zhì)量變化情況見表3。
表3 3組患者精子質(zhì)量變化情況比較(x±s)
顯微鏡組睪丸動脈識別率高于腹腔鏡組與開放組,陰囊水腫及復發(fā)率低于腹腔鏡組與開放組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 3組患者其他指標比較[n(%)]
精索靜脈及其蔓狀靜脈叢的擴張迂曲可導致生精環(huán)境改變,進而引起精液質(zhì)量下降[5]。歐洲泌尿外科協(xié)會與美國泌尿外科協(xié)會均認為伴有精液質(zhì)量下降的患者應(yīng)盡早行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療[6-7]。大量臨床研究也證實,精索靜脈結(jié)扎術(shù)后患者精液質(zhì)量及配偶懷孕率均明顯改善[8-10]。除傳統(tǒng)開放手術(shù)外,目前臨床上有腹腔鏡下、顯微鏡下等多種手術(shù)方法。
經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式,本次研究中采用該種術(shù)式治療的開放組患者占比達到了47.06%。較多研究證實經(jīng)腹股溝手術(shù)治療效果確切,能夠有效改善癥狀及精液質(zhì)量[11-12]。本次研究中開放組治療后精液質(zhì)量較治療前明顯改善,表明經(jīng)腹股溝手術(shù)對精索靜脈曲張有著良好效果。
腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是應(yīng)用較廣的一種微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、解剖標志明顯、手術(shù)時間短等特點,臨床療效明顯優(yōu)于經(jīng)腹股溝手術(shù)[13]。本次研究中,腹腔鏡組手術(shù)參數(shù)、精子質(zhì)量及并發(fā)癥等指標均優(yōu)于開放組。但腹腔鏡下手術(shù)也存在對腹腔內(nèi)臟器干擾大、穿刺損傷等缺點。同時,腹腔鏡放大倍數(shù)較小,結(jié)扎靜脈時準確性欠佳。
顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)被認為是治療精索靜脈曲張的金標準,能夠徹底結(jié)扎靜脈,保留淋巴管及動脈。本次研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡組所有指標均優(yōu)于開放組與腹腔鏡組。顯微鏡下手術(shù)的優(yōu)勢主要與清晰的手術(shù)視野有關(guān):1)有利于保護睪丸動脈。目前對于睪丸誤扎的后果仍有一定爭議。有研究認為誤扎睪丸動脈可導致睪丸萎縮,影響生精[14]。但也有研究發(fā)現(xiàn)輸精管動脈及提睪肌動脈可代償被誤扎的睪丸動脈,不會導致睪丸萎縮的發(fā)生[15]。目前較為統(tǒng)一的意見是應(yīng)避免誤扎睪丸動脈,避免引起可能發(fā)生的睪丸萎縮及生精障礙[16]。顯微鏡下手術(shù)視野被放大10倍,可有效分辨睪丸動脈。本次研究中顯微鏡組睪丸動脈識別率達到了100.00%,而開放組與腹腔鏡組分別為59.65%與72.57%,表明顯微鏡下手術(shù)可有效避免誤扎睪丸動脈,而肉眼下識別效果最差。2)避免漏扎靜脈。精索靜脈曲張涉及輸精管靜脈、提睪肌靜脈及精索內(nèi)靜脈,部分靜脈多合并與精索走向不一致的分支,腹腔鏡及開放手術(shù)時都無法完全發(fā)現(xiàn)異常走向的分支[17]。同時,精索內(nèi)靜脈交織成網(wǎng)且直徑較小,開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)易損傷伴行的動脈[18]。而顯微鏡下手術(shù)放大了手術(shù)視野,可有效分辨動靜脈及異常走向的靜脈分支,避免漏扎靜脈,有利于降低術(shù)后復發(fā)率。本次研究中顯微鏡組僅1例復發(fā),復發(fā)率顯著低于腹腔鏡組與開放組。3)有利于保護精索淋巴管。精索淋巴管小且透明,腹腔鏡及肉眼視野下都很難清楚識別淋巴管。而顯微鏡10倍放大后可清晰識別淋巴管,避免因淋巴管損傷發(fā)生并發(fā)癥。本次研究中顯微鏡組陰囊水腫發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組與開放組,證實顯微鏡下手術(shù)在預防并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。
綜上所述,顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間較長,但手術(shù)視野好,有利于改善患者精液質(zhì)量,降低復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但顯微鏡下手術(shù)也存在手術(shù)難度稍大的缺點。腹腔鏡下手術(shù)效果稍差,但對于雙側(cè)精索靜脈曲張可以在同一個切口完成手術(shù)。開放手術(shù)也有操作簡單、技能培訓易開展、設(shè)簡單等優(yōu)點,適合在基層醫(yī)院開展。因此,臨床上選擇術(shù)式應(yīng)根據(jù)實際情況進行選擇。