歐陽小蘭 肖秋金

中國人民解放軍第九四醫(yī)院特診科，江西南昌 333000

原發(fā)性輸卵管癌（PFTC）是女性生殖系統(tǒng)少見惡性腫瘤，發(fā)病率約占女性惡性腫瘤的0.18%～1.60%，好發(fā)于絕經(jīng)期女性，患者臨床表現(xiàn)特異性有限，僅有約15%的患者存在“輸卵管癌三聯(lián)征”（陰道排液、腹痛、盆腔包塊）表現(xiàn)[1]。臨床診斷PFTC的方法包括血清CA125檢測、細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮等，但其診斷特異性均較為有限，加之該病發(fā)病率低、常被忽視，均造成臨床PFTC誤診率極高，甚至達(dá)到94%～98%[2]。然而，PFTC惡性程度高、預(yù)后差，誤診所致治療時(shí)機(jī)貽誤也是影響患者生存質(zhì)量的重要原因。越來越多的研究指出，PFTC發(fā)病率呈上升趨勢，但其早期診治率仍未得到有效改善[3-4]。此次研究就PFTC的超聲圖像特征及誤診原因進(jìn)行了分析，望為臨床PFTC的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年8月至2018年5月于我院接受外科手術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確PFTC診斷[5]的患者53例，患者術(shù)前超聲檢查資料保存完整。使用E8彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），腔內(nèi)、腹部探頭頻率分別為6～10 MHz、2～7 MHz。

年齡22～79歲，平均（56.71±11.32）歲，臨床表現(xiàn)：陰道排液10例，陰道不規(guī)則出血5例，月經(jīng)量增多3例，下腹痛25例，腹脹15例，盆腔包塊35例，肛門墜脹或尿頻尿急6例，10例無明顯不適癥狀；月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)35例，未絕經(jīng)18例；病變位置：左側(cè)輸卵管24例，右側(cè)輸卵管25例，雙側(cè)輸卵管4例；病理類型：漿液性腺癌40例，移行細(xì)胞癌7例，低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌4例，肉瘤樣癌2例。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)超聲聲像圖改變判斷病變分型[6]，I型：附件區(qū)可見囊性結(jié)構(gòu)且呈迂曲管狀，囊壁可見單發(fā)或多發(fā)乳頭樣突起，彩色多普勒血流成像（CDFI）示乳頭可見豐富的血流信號。Ⅱ型：附件區(qū)可見囊實(shí)性腫塊，呈臘腸形改變，邊界清晰，實(shí)性部分邊緣或單側(cè)沿輸卵管走行方向可見囊性區(qū)，CDFI示實(shí)性部分可見較豐富或豐富的血流信號。Ⅲ型：附件區(qū)可見低回聲腫塊，呈臘腸形改變，邊界清晰，CDFI示實(shí)性部分可見較豐富或豐富的血流信號。Ⅳ型：附件區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)實(shí)性為主低回聲腫塊，邊界欠清晰，CDFI示實(shí)性部分可見較豐富或豐富的血流信號；單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)正常卵巢結(jié)構(gòu)未顯示，可見膀胱子宮陷窩腹膜增厚、子宮直腸陷窩腹膜增厚、大網(wǎng)膜增厚和（或）遠(yuǎn)處其他臟器轉(zhuǎn)移。Ⅴ型：附件區(qū)未見異常改變，或僅可見輸卵管積液表現(xiàn)。分析不同病變分型PFTC患者的超聲圖像特征及其誤診情況，總結(jié)誤診原因并探討超聲診斷思路。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變分型判斷結(jié)果

53例PFTC患者中，超聲分型Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型17例，Ⅳ型18例，Ⅴ型7例，分別占15.09%、5.66%、32.07%、33.96%、13.22%。

2.2 超聲圖像特征

超聲分型Ⅰ型、Ⅱ型者術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷率均為100.00%；Ⅲ型診斷準(zhǔn)確率82.35%，3例患者誤診為漿膜下肌瘤；Ⅳ型患者均誤診為卵巢來源惡性腫瘤，誤診率100%；Ⅴ型術(shù)前超聲均漏診。詳見表1。

表1 53例PFTC患者術(shù)前超聲分型表現(xiàn)及診斷結(jié)果分析（n/%）

3 討論

PFTC的生物學(xué)行為與卵巢癌有極大相似之處，且臨床及形態(tài)學(xué)特征與上皮性卵巢癌、原發(fā)性漿液性腹膜癌相似，加之其發(fā)病率低、早期典型表現(xiàn)缺乏，均導(dǎo)致臨床漏診或誤診率處于較高水平[7]。與此同時(shí)，較卵巢上皮癌而言，PFTC的預(yù)后更差，據(jù)報(bào)道，Ⅰ期PFTC患者5年生存率不足65%，而Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率僅為10%～20%[8]，且多數(shù)患者在初始治療后的3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)，目前尚無有效的二線治療方案，故復(fù)發(fā)患者的預(yù)后極差[9]。

術(shù)前完善的影像學(xué)檢查被認(rèn)為能夠提高PFTC診斷的準(zhǔn)確性，如CT檢查可見盆腔內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性包塊，特征性表現(xiàn)為包塊呈梭形或臘腸型，最具意義的診斷征象為輸卵管積水，而未見輸卵管積水存在時(shí)，CT與MRI往往可見分葉狀實(shí)性包塊[10]。然而，由于設(shè)備因素與患者經(jīng)濟(jì)因素限制，CT和MRI難以成為PFTC的首選篩查技術(shù)。

得益于探頭直接與盆腔臟器接觸，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠顯示盆腔內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，以及包塊內(nèi)血供、血流動力學(xué)特點(diǎn)，有望為PFTC的術(shù)前診斷提供一定參考。附件區(qū)臘腸狀囊性腫塊是超聲聲像圖的典型特征（圖1～3），進(jìn)一步總結(jié)患者術(shù)前超聲圖像可見1）附件可見臘腸形囊性包塊，囊性塊壁上可見乳頭狀突起；2）附件為臘腸形實(shí)質(zhì)性低回聲包塊；3）附件實(shí)質(zhì)為不均質(zhì)性包塊。PFTC超聲圖像上述特征的產(chǎn)生原因可能為：腫瘤病灶多起源于輸卵管粘膜并位于輸卵管壺腹部，常導(dǎo)致傘端閉鎖，此時(shí)輸卵管往往因積水、積血而擴(kuò)張，故呈臘腸形變化[11-12]。另一方面，隨著病灶體積的增加，原有輸卵管結(jié)構(gòu)逐漸遭到破壞，實(shí)質(zhì)性包塊形成，可導(dǎo)致不均質(zhì)實(shí)質(zhì)性包塊的出現(xiàn)[13]。

圖1 左側(cè)卵巢旁見一不規(guī)則長條囊性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見乳頭狀突起，病灶體積1.4×0.9×1.0 mm）（Small papillary projection：小乳頭突起；Sausage cyst：臘腸樣囊腫）

圖2 含富血供實(shí)性成分的臘腸樣囊腫（Solid part：實(shí)性成分）

圖3 右卵巢旁見范圍約67×43不規(guī)則臘腸樣囊腫，內(nèi)見大小約23×16×15mm大乳頭突起。盆腔內(nèi)見范圍約89×76mm的腹水（Sausage cyst：臘腸樣囊腫；Uterus：子宮；Ascites：腹水；Papillary Projection：乳頭狀突起）

此次研究統(tǒng)計(jì)了術(shù)前超聲的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，超聲對PFTC的誤診率、漏診率分別達(dá)到39.62%（21/53）、13.21%（7/53），進(jìn)一步分析不同超聲分型PFTC的超聲圖像特征及診斷結(jié)果可見，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的聲像圖改變具有典型性，超聲圖像往往可清晰顯示病變側(cè)卵巢，為臨床診斷提供可靠參考，Ⅳ型和Ⅴ型術(shù)前超聲誤診和漏診率極高。絕經(jīng)后卵巢易萎縮，此時(shí)超聲檢查往往難以顯示正常卵巢，易誤診為卵巢癌[14]，但卵巢癌常伴有中等或大量腹腔積液，而PFTC往往不會導(dǎo)致腹腔積液出現(xiàn)，可作為兩種惡性腫瘤的鑒別診斷依據(jù)[15]。需要注意的是，本研究17例Ⅲ型PFTC患者中，3例誤診為漿膜下肌瘤，考慮與腫塊體積較大且與子宮關(guān)系密切有關(guān)，兩者的鑒別重點(diǎn)在于：漿膜下肌瘤多為球形，其內(nèi)回聲不均勻且可隨子宮位置改變而移位，血流信號來源于子宮，而PFTC位于子宮和卵巢之間，走行迂曲不規(guī)則并主要沿輸卵管方向，CDFI往往可見豐富的血流信號[15-16]。

Ⅳ型PFTC意味著病變已達(dá)晚期，此時(shí)腫塊往往較大且伴有癌組織穿透漿膜，且常與盆腔組織、器官或腸管粘連，呈團(tuán)塊狀，卵巢常因受侵所致正常結(jié)構(gòu)損傷[17]，雖然超聲可見附件區(qū)惡性腫瘤，但腫瘤來源難以區(qū)分，故該型PFTC誤診率高達(dá)100%，其鑒別診斷依據(jù)仍有待探索。Ⅴ型PFTC往往較小，超聲常難以發(fā)現(xiàn)，加之患者臨床表現(xiàn)不典型，使其漏診率達(dá)到100%。有學(xué)者認(rèn)為，約有70%的PFTC患者合并慢性輸卵管炎，且常伴有附件炎性包塊、輸卵管傘端閉鎖、輸卵管積液等病理生理改變[18]，因此，對于合并腫瘤標(biāo)志物升高、輸卵管積液[19]、存在PFTC相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者而言，應(yīng)高度懷疑PFTC并強(qiáng)調(diào)超聲檢查時(shí)輸卵管仔細(xì)掃查，以指導(dǎo)早期診治，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，不同超聲分型PFTC患者的超聲圖像特征存在一定差異，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的聲像圖改變具有典型性，超聲診斷準(zhǔn)確率值得肯定；Ⅳ型PFTC圖像的典型性有限、Ⅴ型PFTC病變較小，均是導(dǎo)致臨床誤診、漏診率較高的主要原因。在今后的臨床檢查中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)超聲圖像內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)特征的仔細(xì)觀察，并結(jié)合包塊內(nèi)血流特點(diǎn)及患者臨床癥狀體征做出綜合判斷，以期為PFTC的鑒別診斷提供更為全面的參考。