時(shí)文艷

【摘要】??? 隨著MRSA的爆發(fā)，萬(wàn)古霉素在臨床上的使用普遍性隨之提升，成為了MRSA治療的最后一道防線。但是，在萬(wàn)古霉素敏感性下降金黃色葡萄球菌出現(xiàn)后，臨床上的抗感染治療開(kāi)始變得困難嚴(yán)峻，因此，這一問(wèn)題成為了醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的重要問(wèn)題。本文主要基于此，首先闡述流行病學(xué)，然后在此基礎(chǔ)上分析金黃色葡萄球菌耐藥狀況與研究進(jìn)展，并提出hVISA與VISA治療對(duì)策與感染防治措施，給相關(guān)工作者以參考。

【關(guān)鍵詞】??? 萬(wàn)古霉素??? 金黃色葡萄球菌??? 研究進(jìn)展

引言：自從20世紀(jì)40年代大規(guī)模青霉素的投入應(yīng)用后，金黃色葡萄球菌感染狀況在一段時(shí)間內(nèi)得到了有效控制。但是，沒(méi)過(guò)多久，青霉素耐藥金色葡萄球菌（PRSA）從臨床標(biāo)本中被分離了出來(lái)，PRSA 能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶催化水解青霉素的β-內(nèi)酰環(huán)結(jié)構(gòu)從而實(shí)現(xiàn)耐藥性。直到1959年，可抵抗β-內(nèi)酰胺酶的甲氧西林被研發(fā)出來(lái)并投入使用后，PRSA的流行趨勢(shì)才得到控制。但是，也沒(méi)過(guò)多久，對(duì)甲氧西林有耐藥性的金葡菌（MRSA）出現(xiàn)了。萬(wàn)古霉素開(kāi)始被用于治療MRSA，但隨著萬(wàn)古霉素的濫用，萬(wàn)古霉素敏感性下降金黃色葡萄球菌悄悄出現(xiàn)，被稱(chēng)之為異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介的金葡菌（ hVISA） 和萬(wàn)古霉素中介耐藥金葡菌（VISA）。

一、hVISA與VISA的流行病學(xué)

自日本平松啓一教授團(tuán)隊(duì)對(duì)世界上第一例萬(wàn)古霉素低度敏感金葡菌VISA-Mu50與hVISA-Mu3之后，有關(guān)于hVISA與VISA引起的感染病例變得愈發(fā)增多。因?yàn)槿鄙俳y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法，hVISA到現(xiàn)在為止，仍舊只局限于實(shí)驗(yàn)室研究，還未進(jìn)行展開(kāi)常規(guī)臨床檢測(cè)工作，而且，因?yàn)槿朔N的差異以及地域的差異等影響因素，各國(guó)的研究報(bào)道在hVISA的發(fā)病率上存在極大差異，范圍容括0%～73.7%。2009年～2011年對(duì)美國(guó)40多個(gè)醫(yī)療中心展開(kāi)監(jiān)測(cè)研究，監(jiān)測(cè)金黃色葡萄球菌感染患者中的耐藥菌株檢出率，在MRSA的所有菌株中，hVISA的2011年檢出率為1.2%，要高于2009年的檢出率0.4%，P<0.01。不過(guò)，值得注意的是，在這一監(jiān)測(cè)過(guò)程中，并沒(méi)有VISA被檢測(cè)出來(lái)。參考當(dāng)前數(shù)據(jù)來(lái)看，hVISA感染例子呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是VISA卻仍舊少見(jiàn)，對(duì)此，需要研究出更有效監(jiān)測(cè)hVISA與VISA發(fā)生率的辦法[1]。

二、金葡球菌耐藥狀況與研究進(jìn)展

這些年，金葡菌的萬(wàn)古霉素MIC值已經(jīng)出現(xiàn)了改變。Steinkraus 等人用過(guò)去5年血培養(yǎng)標(biāo)本收集的MRSA作為對(duì)象，對(duì)其開(kāi)展萬(wàn)古霉素MIC的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MIC的平均值在逐年提升，自2001年的0.62ug/ml上升到了2005年的0.94ug/ml。Wang等人以美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院2000年～2004年分離出的6003株金葡菌作為研究對(duì)象，開(kāi)展藥敏分析工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性下降的金葡菌占比數(shù)在逐年上漲，MIC為1ug/ml的金葡菌株從2000年的19.9%上漲到了2004年的70.4%，由此推斷，臨床上萬(wàn)古霉素治療失敗的例子影響因素之一很可能就是耐藥敏感性的下降。近年來(lái)，世界范圍內(nèi)多個(gè)中心都陸陸續(xù)續(xù)的檢測(cè)出了hVISA與VISA。各個(gè)地區(qū)的檢測(cè)率分別是：歐洲0～27%，亞洲0～26%，美國(guó)0～3.1%，巴西3%等。在我國(guó)，該方面的研究還處于起始階段，在還沒(méi)有VRSA的有關(guān)報(bào)道的情況下，就已經(jīng)出現(xiàn)了hVISA與VISA的報(bào)道了。2004年馬筱玲等人研究報(bào)道中，安徽省hVISA的檢出率是14.3%;2006年方有研究發(fā)現(xiàn)112株金葡菌中有6株對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC是4ug/ml。目前全世界范圍中，VISA并不多見(jiàn)，hVISA要相對(duì)常見(jiàn)些，所以，hVISA越來(lái)越引起臨床醫(yī)療工作者的重視，成為研究熱門(mén)，大家大多都認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)hVISA篩查工作[2]。

三、hVISA與VISA治療對(duì)策與感染防治措施

hVISA與VISA治療主要可使用的抗生素為①利奈唑胺，其主要用于hVISA與VISA肽鏈合成初始階段，交叉耐藥現(xiàn)象不多，在臨床上使用廣泛;②達(dá)托霉素，其為廣譜治療革蘭氏陽(yáng)性菌抗生素，療效高，且毒副反應(yīng)與耐藥性比較低，交叉耐藥無(wú)。此外還有四環(huán)素、慶大霉素等，都可以根據(jù)臨床實(shí)際，用來(lái)治療hVISA與VISA。

針對(duì)hVISA與VISA的長(zhǎng)遠(yuǎn)辦法為防治，首先要合理使用抗生素，正是因?yàn)榭股氐拇罅繌V泛濫用，才會(huì)使得萬(wàn)古霉素敏感性下降金黃色葡萄球菌大量增加，抗生素是根本原因;其次，要盡量減少醫(yī)院內(nèi)的感染;最后，加強(qiáng)hVISA與VISA的監(jiān)測(cè)與耐藥機(jī)制研究力度，探索構(gòu)建起快速、特異、靈敏的檢測(cè)方法，實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)與早治療的目標(biāo)。

結(jié)語(yǔ)：總而言之，金黃色葡萄球菌從原本的MRSA發(fā)展成為hVISA與VISA，已經(jīng)成為了當(dāng)前醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。VAN作為MRSA的主要治療用藥，其濫用性是導(dǎo)致VAN敏感性下降金葡菌出現(xiàn)的首要原因。對(duì)此，臨床上應(yīng)當(dāng)積極探索準(zhǔn)確有效的檢測(cè)方法以便于及時(shí)診斷出hVISA與VISA感染，使患者能夠早發(fā)現(xiàn)早治療。同時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)防hVISA與VISA感染，實(shí)時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，為預(yù)防VAN的耐藥性更進(jìn)一步做出貢獻(xiàn)。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

[1]鄭旭婷，陳佰義.萬(wàn)古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌的臨床意義及對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（09）：119-123.

[2]趙羅樂(lè)，黃文祥，李佳俊，秦圓圓，徐雅姝.異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)及其感染的臨床特征[J].中國(guó)感染與化療雜志. 2018（03）：267-272.

基金項(xiàng)目：吉林省衛(wèi)生與健康青年科技骨干培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目 （2018Q048）

作者簡(jiǎn)介：時(shí)文艷（1979-），女，漢，吉林吉林人，碩士，講師，病原生物學(xué)的教學(xué)與研究。