高琳清 劉 璇 王 培 張婉君 郭艷明 馬永平

臨床中發(fā)現(xiàn)10～18歲患者年齡與生物齡不符，相同年齡患者所處的生長發(fā)育階段不同，年齡并不能準確的反映正畸患者牙槽骨的現(xiàn)有情況，因而對矯正治療效果產(chǎn)生不利影響[1]。生物齡能準確地反映患者所處的發(fā)育階段，而頸椎骨齡是最常用的生物齡指標之一[2]。微種植體在正畸中應用廣泛，其穩(wěn)定性成為大家關注的重點。植入?yún)^(qū)骨皮質厚度對微種植體穩(wěn)定性具有一定影響[3]。上頜后牙頰側是常用的微種植體植入?yún)^(qū)域，適用于多種臨床情況，如后移前牙、前移或后移磨牙、壓低過長磨牙等。本研究以頸椎骨齡階段分組，運用CBCT 對上頜磨牙區(qū)頰側牙槽骨的骨皮質厚度進行測量和分析，探討不同頸椎骨齡10～18 歲患者上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度的差異，分析該區(qū)骨皮質厚度與脫落率的相關性，為微種植體的基礎研究及臨床應用提供參考。

資料和方法

1.研究對象：收集2013年1月~2017年12月間就診于本院口腔科患者，根據(jù)以下納入標準和排除標準選擇處于不同骨齡的110 例患者作為研究對象。由于兩側上頜后牙頰側區(qū)結構不完全一致，分別測量左右兩側結構每側測量兩個不同平面。使用數(shù)字化頭顱定位X 線機（Planmecaoy，芬蘭）拍攝標準位頭顱側位定位片，根據(jù)改良頸椎骨分期[4]中第2、3、4 節(jié)頸椎的形態(tài)學變化，按照骨齡對患者分為4組，分別為CS3、CS4、CS5、CS6，對應樣本數(shù)為28、30、32、20。

納入標準：①年齡10~18 歲；②恒牙列；③安氏Ⅱ類錯牙合畸形，上頜后牙頰側需植入微種植體者；④頭顱側位片測量垂直骨面型為均角型。排除標準：①牙周病患者；②上頜后段牙弓嚴重擁擠，無法進行微種植支抗植入患者；③上頜后牙區(qū)部分牙齒缺失，測量無意義的患者；④顏面部明顯不對稱患者；⑤正畸治療史的患者；⑥長期服用糖皮質激素等影響骨代謝的藥物史的患者。

CS3：第2、3 節(jié)頸椎椎體下邊緣凹陷，同時第3、4 節(jié)椎體呈梯形或水平呈長方形，提示此階段正處于生長發(fā)育高峰。

CS4：第2~4 節(jié)頸椎椎體下邊緣凹陷，同時第3、4 節(jié)椎體呈水平向長方形或呈橫向長方形。提示生長發(fā)育高峰期已經(jīng)結束或在此階段一年內結束。

CS5：第2~4 節(jié)頸椎椎體下邊緣凹陷，同時第3、4 節(jié)椎體至少有一個呈正方形，不是正方形的則為水平向長方形。提示生長發(fā)育高峰期至少已經(jīng)結束一年。

CS6：第2~4 節(jié)頸椎椎體下邊緣凹陷，同時第3、4 節(jié)椎體至少有一個呈垂直向成長方形，不是的則為正方形。提示生長發(fā)育高峰期至少在此兩年前結束。

圖1 改良頸椎骨分期

2.數(shù)據(jù)采集:使用CBCT（韓國E-WOO 牌）進行掃描。掃描方法：患者取坐位，眶耳平面與地平面平行，上、下唇自然閉合，上、下后牙咬于牙尖交錯位。三束激光定位中，以正中垂直光束與受試者面部中線一致，同時水平光束與眶耳平面平行，側垂直光束對準尖牙遠中。掃描范圍從眼耳平面至頦部。掃描參數(shù)：可視范圍（FOV）：直徑12cm×7cm，灰度值12Bit，掃描時間24 秒，層厚0.1mm，層間隔0.125mm；掃描后數(shù)據(jù)以Dicom 格式存儲，同時輸入iCATVision 軟件重建出冠狀面、軸狀面和矢狀面及三維（3D）圖像；Voxel size 體素尺寸為0.2mm×0.2mm×0.2mm。

3.微種植體植入:選用9mm×1.6mm 助攻型微種植體（中邦），由一位具有5年以上微種植體植入經(jīng)驗的正畸醫(yī)師植入。參考CBCT，確定植入位點處于平分上頜第二前磨牙與第一磨牙牙體長軸中間，且距牙槽嵴頂4～6mm 之間區(qū)域。手術后，拍攝植入?yún)^(qū)域根尖片觀察微種植體與周圍組織的關系。110例患者，在上頜左右兩側第二前磨牙與第一磨牙頰側之間植入微種植體各一枚，共計220 枚。微種植體植入失敗的臨床標準為：松動度達到Ⅲ度，不能夠承載正畸加力。

4.確定骨皮質厚度測量平面

矢狀面（圖2A）：選取待測牙，使其牙長軸與地平線垂直，矢狀觀察軸（紅色垂線）與被測牙長軸平行，并通過被測牙臨接點；做一平行于地平線且通過待測牙槽嵴頂?shù)挠^測線（藍色水平線）。

冠狀面（圖2B）：在冠狀平面上，以矢狀面上確定的觀測線（藍色水平線）為基準，向根方平移4mm及6mm 分別確定P4 平面及P6 平面（兩條黃色平行線）。

水平面（圖2C）：在水平面上分別完成P4 平面及P6 平面骨皮質厚度的測量。

5.骨皮質厚度測量:為上頜左右兩側第二前磨牙與第一磨牙牙根之間頰側骨皮質厚度。分別在P4、P6 軸平面上確定上頜第二前磨牙及上頜第一磨牙間中點，過該點做與頰側皮質骨外表面相垂直的線，測量該線與皮質骨相交處的皮質骨內外表面的距離，定為骨皮質厚度（圖3）。

圖2 骨皮質厚度測量平面的生成

圖3 骨皮質厚度測量示意圖

結 果

相同測量平面不同骨齡間骨皮質厚度比較：①不同骨齡間骨皮質厚度在P6 平面LSD 兩兩比較結果：CS3 組與CS4 組比，LSD-t＝8.927，CS4 組與CS5組比，LSD-t＝1.992，CS5 組與CS6 組比，LSD-t＝5.336，均P＜0.05；②不同骨齡間骨皮質厚度在P4平面LSD 兩兩比較結果：CS3 組與CS4 組比，LSD-t＝4.206，CS4 組與CS5 組比，LSD-t＝2.285，CS5 組與CS6 組比，LSD-t＝5.388，均P＜0.05。上述結果提示隨骨齡增長上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度呈逐漸增大趨勢，具體結果見表1。

相同骨齡在不同測量平面間骨皮質厚度比較：CS3 組、CS4 組、CS5 組及CS6 組在P6 平面上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度均顯著高于P4平面，均P＜0.05，具體結果見表1。

表1 不同骨齡患者上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度比較（±s，mm）

表1 不同骨齡患者上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度比較（±s，mm）

注：*表示同一平面不同骨齡LSD 兩兩比較具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；#表示同一骨齡不同平面比較具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）

骨齡分組CS3 CS4 CS5 CS6 F 值P 值P6 平面1.409±0.164#1.564±0.230#*1.659±0.189#*1.946±0.142#*33.049＜0.001 P4 平面1.151±0.118 1.331±0.218*1.425±0.148*1.676±0.141*42.044＜0.001 t 值7.280 3.865 5.745 4.993 P 值＜0.001 0.001＜0.001＜0.001

骨皮質厚度、骨齡、微種植體脫落之間的相關性：本研究110 例患者，共植入微種植體220 枚。正畸治療結束后，統(tǒng)計不同骨齡組微種植體成功及失敗（脫落）例數(shù)，結果表明CS3、CS4、CS5、CS6 組脫落率分別為23.21%、11.67%、4.69%和2.50%，不同骨齡患者微種植體脫落率具有顯著統(tǒng)計學差異（表2），隨著骨齡的增加呈逐漸降低趨勢，其中CS3、CS4組脫落率顯著高于CS5、CS6 組，結果提示隨著骨齡的增加微種植體的穩(wěn)定性逐漸增加。

表2 不同骨齡組患者微種植脫落率

Spearman 相關分析結果表明，上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)P6 平面、P4 平面骨皮質厚度與骨齡的相關性具有顯著統(tǒng)計學意義，呈正相關（P＜0.05），相關系數(shù)分別為0.726、0.659，提示骨齡越大，上頜后牙頰側微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度越大；上頜后牙頰側微種植體脫落與骨齡分組相關性具有顯著統(tǒng)計學意義，呈負相關（P＜0.05），相關系數(shù)為-0.253（P＜0.05），提示骨齡越大，上頜后牙頰側微種植體脫落率越低。

討 論

Dikson[5]等認為青少年時期是糾正錯頜畸形的較好時機。微種植體在錯頜畸形治療中得到廣泛應用。一項系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，在2281例患者口內種植4987 枚微種植體的成功率為86.5%[6]。Park 等[7]研究表明，14 歲以及14 歲以下的患者常發(fā)生微種植體的脫落現(xiàn)象。本研究結果表明，CS3、CS4、CS5、CS6組脫落率分別為23.21%、11.67%、4.69%和2.50%，不同骨齡患者微種植體脫落率隨著骨齡的增長呈逐漸降低趨勢，表明了隨著骨齡的增長微種植體的穩(wěn)定性逐漸增加，這可能與隨骨齡增長骨皮質厚度逐步增加有關。

Dalstra 等[8]研究發(fā)現(xiàn)微種植體載荷后應力主要分布在骨皮質表層。Norton[9]等通過研究不同的種植位點的骨皮質厚度的測定，得出骨皮質的厚度與應力的大小相關。上述報道表明，骨皮質厚度與微種植體初期穩(wěn)定密切相關。Migliorati、Benedicenti 及Dalstra[10，11]等學者研究證實了骨皮質厚度對微種植體的穩(wěn)定起重要作用，當骨皮質的厚度小于1.0mm時，微種植體的脫落率顯著提高。Kim 等[12]認為上頜后牙最佳植入高度是4mm，高度越大穿通上頜竇的風險越高，因此選擇植入高度時應充分考慮到該問題，不宜選擇過大高度。然而兒童、青少年患者上頜后牙骨皮質厚度較低，不利于微種植體的穩(wěn)定性，如何在規(guī)避穿通上頜竇風險的同時，選擇骨皮質厚度較高區(qū)域進行種植還需進一步探索。本研究測量了4mm 及6mm 兩個平面高度處骨皮質厚度，結果表明，距離牙槽嵴6mm 處骨皮質厚度顯著高于4mm處，這與稽國平[13]等人在手術中以植入角度為與牙長軸呈30°~40°的手術方法相印，證明成角度植入微種植體有助于減少其脫落率，同時可以規(guī)避上頜竇穿通的風險。

微種植體植入?yún)^(qū)骨皮質厚度是影響其初期穩(wěn)定性的重要因素。本研究顯示隨著生長發(fā)育骨皮質厚度是一個逐漸增加的過程。生長發(fā)育高峰期的到來，骨皮質的厚度開始明顯的增加，生長高峰期結束后的一年到兩年中骨皮質的厚度繼續(xù)增加，到生長發(fā)育高峰期后達到最高值。骨皮質厚度隨骨齡變化趨勢與本研究中骨皮質厚度與骨齡呈正相關的研究結果一致，同時也與骨齡與微種植體的脫落率呈負相關的結果相印證。