趙增波 王惠敏 陳志宇 孟祥杰 呂炳建

牙齒萌出是牙冠向咬合面移動的過程，涉及多因素（牙囊、破骨細胞及相關信號等）的相互作用，某一因素出現(xiàn)異常都可能會引起牙齒萌出異常[1，2]。原發(fā)性牙齒萌出障礙（primary failure of eruption，PFE）定義為部分牙齒萌出障礙，在臨床上是找不到明確的局部或全身因素的，而是由牙齒萌出機制本身出現(xiàn)了異常，稱為原發(fā)性牙齒萌出障礙[3]。PFE是一種罕見疾病，是由牙齒本身萌出機制異常所引起的。臨床檢查沒有明確的病因，經(jīng)常涉及某一個或某幾個象限，正畸牽引效果較差[4]。由于該病病因不明，臨床診斷比較困難，尤其應與機械性牙齒萌出障礙（mechanical failure of eruption，MFE）的診斷相鑒別。MFE 是由于鄰近牙或多生牙、牙槽骨黏連、增生組織等機械原因導致的牙齒萌出障礙，多為單顆牙受累，正畸牽引效果較好[5]。本文就本院治療的1例PFE患者病例報道如下，并結合文獻復習。

一、病例報道

患兒，男，10 歲，患兒1年前下前牙萌出乳牙未替換，曾于當?shù)蒯t(yī)院拔除滯留乳牙，后其余牙齒未萌出跡象，影響進食，來我院就診。身體發(fā)育未見其他異常。既往史：足月，順產(chǎn)，否認系統(tǒng)性及全身性疾病史。全身健康情況良好，學習，運動能力正常。家族史：父母，妹妹乳恒牙替換未見明顯異常，身體發(fā)育未見異常，大伯有牙齒萌出障礙，具體情況不祥。否認系統(tǒng)性及遺傳性疾病史。?？茩z查發(fā)現(xiàn)51，52，53，54，55，61，62，63，64，31，72，73，74，75，4 1，82，83，84 正常；65，85，16，26，36，46 未萌出（圖1）。影像學檢測顯示65，85，16，26，36，46 埋伏牙；11，12，13，14，15，17，21，22，23，24，25，27，32，33，3 4，35，37，42，43，44，45，47 牙胚存，85，45 牙囊重疊影像（圖2）。臨床診斷：原發(fā)性牙齒萌出障礙（PFE）。

圖1 初診時口內照

圖2 曲面斷層片

二、討論

1.牙齒萌出機制

牙齒萌出的過程，需要在牙囊、牙胚細胞、破骨細胞、成骨細胞及其一系列的相關分子信號精確協(xié)調下完成，某一因素出現(xiàn)問題，都可能引起牙齒萌出過程出現(xiàn)異常[1]。牙齒萌出通道主要是牙胚的生成發(fā)育促使牙槽骨吸收所形成的，受巨噬細胞合成和分泌出的多種細胞因子影響，破骨細胞發(fā)揮作用促使乳牙牙根生理性吸收，從而引起繼承恒牙的萌出。

有學者研究[6～9]發(fā)現(xiàn)巨噬細胞會分泌產(chǎn)生甲狀旁腺素相關蛋白（PTHrP）、激活相應受體促進骨吸收，小鼠牙齒萌出；而將小鼠的PTHrP 基因敲除，小鼠牙齒萌出障礙，表明PTHrP 會調節(jié)牙齒萌出。還有學者研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子也會對牙齒萌出產(chǎn)生影響，細胞因子可以使破骨細胞體積變大，當破骨細胞體積變大時，增強了骨吸收功能，給予小鼠破骨細胞抑制劑后，其牙齒萌出延遲。

關于牙齒萌出動力方面，研究證實[10～12]是由牙周纖維改建和牙周膜血液流體力學提供，牙周膜纖維的成熟改建導致牙齒破齦后的萌出。許多不明原因牙齒萌出障礙多與牙周膜異常有關。

2.PFE的臨床表現(xiàn)

1981年Proffit 認為[3]這種不明原因的牙齒萌出障礙，應該是牙齒本身萌出機制，與以往認為的牙根和牙槽骨黏連的理論不同，并將此類疾病命名為“Primary failure of eruption（PFE）”，臨床表現(xiàn)概括為以下幾點：①常累及恒牙的后牙，以第一恒磨牙最常見，可表現(xiàn)為嚴重的后牙開合，恒前磨牙和恒尖牙也可受累，恒切牙則極少累及，偶見于乳牙列，萌出程度無規(guī)律。②患牙可完全未萌，也可部分萌出。③正畸牽引通常對患牙無效且易導致患牙固連。④可單側或雙側同時發(fā)生，但通常不對稱，以單側居多，無明顯的全身系統(tǒng)疾病。⑤PFE具有家族聚集性，具有家族史的病例所占比例為26%~45%。通過對PFE家系進行系譜分析后發(fā)現(xiàn)：PFE系常染色體顯性遺傳，有完全外顯率，但表現(xiàn)度可不一。⑥對于散發(fā)病例，可用家族史采集不完全和基因突變來解釋。

有些學者[5，13，14]根據(jù)PFE發(fā)病時間，將其分為2型：根據(jù)患牙發(fā)生萌出障礙的時間，可以將PFE分為2 型。第1 型：在某一時間點患牙同時停止萌出，開合情況，越向遠中越重；第2 型：不同患牙萌出障礙的時間可不一致，開合情況不一致。

3.PFE發(fā)病機制

發(fā)病機制一直以來對牙齒萌出機制的研究從未停止，也存在眾多學說，至今未有定論，對PFE疾病的發(fā)病機制也未有全面的認識。早期Proffit 等[3]研究發(fā)現(xiàn)PFE可能與牙周膜血運異常有關。近年來從分子生物學基因角度研究發(fā)現(xiàn)PFE的致病基因可能是編碼甲狀旁腺激素受體1（parathyroidhormone receptor 1，PTH1R），其與甲狀旁腺相關蛋白（parathyroid hormone-related peptide，PTHrP 或PTHLH）和甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）相結合，發(fā)揮作用[7～9]，如若PTH1R 基因發(fā)生突變，可能會打破成骨和破骨作用之間的平衡，引起PFE疾病的發(fā)生。

Frazier-Bowers 等[15]研究發(fā)現(xiàn)PFE患者都攜帶突變的PTH1R 基因，進一步證實了PFE與PTH1R基因的關系。Frazier-Bowers 等[16]還研究認為PFE是一種顯性遺傳病，發(fā)現(xiàn)PFE患者在編碼區(qū)會發(fā)生兩個顯性突變，其他突變則發(fā)生在非功能區(qū)域。同時，還發(fā)現(xiàn)PTH1R 基因突變患者不僅患有PFE，還伴有骨關節(jié)炎，認為PFE和骨關節(jié)炎存在某種關聯(lián)。

目前為止PFE的發(fā)生與PTH1R 基因的聯(lián)系和發(fā)生的機制仍需要我們探索研究。

4.PFE診斷及鑒別診斷

因涉及臨床治療等問題，故PFE的早期正確診斷比較重要。Stellzig-Eisenhauer 等[16]定義的診斷標準為：①正常萌出時間期間未萌出，單顆牙或多顆牙部分萌出或完全未萌，無固連或其他萌出障礙的征象；②患牙冠方有正常骨吸收形成的萌出道；③患牙遠中的牙齒全部受累；④后牙開牙合；⑤正畸牽引無效。

和PFE比較容易混淆的是MFE，MFE 一般只影響單顆牙，其冠方無正常骨吸收通道，由于鄰近牙或多生牙、牙槽骨黏連、增生組織等機械原因導致的牙齒萌出障礙，正畸牽引效果較好[17]。臨床遇到牙齒萌出障礙患者，需根據(jù)累及牙齒數(shù)和影像學資料詳細鑒別診斷。

PFE致病基因PTH1R 基因的發(fā)現(xiàn)，為PFE的鑒別診斷提供了新思路。但PFE的診斷仍缺少一個金標準，這也是有待我們繼續(xù)探索研究的。

5.PFE治療原則及預后

PFE的治療非常困難。正畸牽引對于PFE患牙是無效的，且經(jīng)常會引起牙齒固連。可以使用高嵌體或全冠對部分萌出的患牙進行修復。對于無法采用冠修復的患者，可以考慮拔除PFE的患牙，采取種植修復的方法。種植修復條件不滿足的情況下，只能考慮可摘局部義齒修復。曾報道[18～20]使用頜骨牽引成骨技術治療后牙開合的患者，也可以為PFE患者提供一種新的治療思路。PFE患者的治療較復雜，需要口腔多科室的共同協(xié)作。