向仁雪,李晨晨,吳春曦,張 強,趙樹銘,吳建君，2

(1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院輸血科，重慶 400038；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 400030)

體外膜肺氧合(ECMO)是將血液從體內(nèi)引到經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液灌入體內(nèi)的治療技術(shù)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者可得到有效的支持治療，使心肺臟器得到充分的休息，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[1-2]。血漿置換術(shù)(PE)是將患者的血液引流出，通過血細胞分離機將血漿和血細胞成分分離，棄去含有病理成分的血漿部分，并將細胞成分和等量的血漿替代品輸回體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病因子(如自身抗體、免疫復合物、與蛋白相結(jié)合的毒物等)，達到治療或聯(lián)合治療多種疾病的技術(shù)[3]。在一些特殊情況下，常規(guī)內(nèi)科治療效果不明顯時可將二者聯(lián)合應用，ECMO聯(lián)合PE可及時提供更強的心肺輔助治療手段，明顯改善患者癥狀。本研究探討1例重癥風濕性心臟病(簡稱風心病)合并心力衰竭的患者采用ECMO聯(lián)合PE輔助治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女性，51歲，因“活動后氣促、心悸10+年，加重伴咳嗽3月”入院?；颊?0+年前無明顯誘因反復出現(xiàn)活動后氣促、心悸，上坡活動量增加時癥狀明顯，休息后可緩解，不伴胸痛、肢體放射痛，無頭暈等不適，在外院診斷為風心病，多次給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，病程中病情反復并逐漸加重。2016年12月患者初因感冒后上述癥狀加重，伴咳嗽，不能平臥，雙下肢輕度水腫，無頭暈，再次到當?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體治療不詳)，癥狀緩解不明顯，患者入陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心外科住院治療。入科時查體：體溫36.3 ℃，呼吸20次/分，脈搏66次/分，血壓134/83 mm Hg；神志清楚，皮膚黃染，頸靜脈正常，肝靜脈回流征陰性，呼吸平穩(wěn)，呼吸動度兩側(cè)對稱，雙肺呼吸音清晰對稱；心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界叩診向左下擴大，心率90次/分，心律不齊、房顫，心音強弱不等，心前區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音及舒張期雜音，無心包摩擦音，余無特殊。

外院輔助檢查心臟超聲示：風心病，二尖瓣重度狹窄，肺動脈高壓。初步診斷為：風心??；二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全；三尖瓣重度關(guān)閉不全；左房血栓；肺動脈高壓，心房纖顫；心功能Ⅲ級。入院后完善血常規(guī)、肝腎功、抗“O”+類風濕因子、輸血前ICT、乙肝兩對半等相關(guān)輔助檢查，排除術(shù)前禁忌證。2017年3月24日在全身麻醉并體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成行形環(huán)植入術(shù)+左房折疊術(shù)。術(shù)后第1天，患者病情急劇變化，血壓不平衡，靜脈壓高，乳酸持續(xù)升高，立即給予安置心包引流管排除積液，血壓仍低，考慮急性心力衰竭導致循環(huán)不穩(wěn)定，給予大量血管活性藥物維持血壓、強心、利尿等對癥處理后，患者病情好轉(zhuǎn)不明顯，為保護患者心肺功能，挽救患者生命，擬行ECMO安置術(shù)。輔助檢查：肌酐97.6 μmol/L，總膽紅素174 μmol/L，間接膽紅素89.88 μmol/L，直接膽紅素100.80 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶165.20 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶319.9 IU/L，考慮肝腎功能受損，為了保護肝腎功能給予PE聯(lián)合治療。

1.2方法 患者在床旁行ECMO安置術(shù)，操作過程順利，流速設(shè)為3.5 L/min,平均動脈壓為70 mm Hg，氧飽和度100%。吸氧吸氧濃度5 L/min，呼吸機輔助呼吸。在ECMO聯(lián)合PE治療過程中需抗凝及生命體征監(jiān)測。采用股動脈置管連接至ECMO系統(tǒng)(ECMO配套耗材)進行治療，同時采用股靜脈置管連接血漿置換機行PE聯(lián)合支持治療。PE術(shù)前輸入0.9% NS 250 mL+10%葡萄糖酸鈣30 mL降低抗凝劑反應。血管通路采用股靜脈置管采集，血流速度為30～60 mL/min,每次置換出血漿1 000 mL左右，持續(xù)2～4 h(南格爾NGL XJC2000，配套耗材)。根據(jù)患者病情制定置換量為1 000 mL血漿，置換液用羥乙基淀粉500 mL靜脈輸入，40～60滴/分鐘輸入，根據(jù)患者病情調(diào)整輸注速度，常規(guī)500 mL/h，置換后再輸注新鮮冰凍血漿500～600 mL?；颊吖策M行3次PE治療,1次/天，連續(xù)3 d，治療過程順利。

2 結(jié) 果

術(shù)后第4天，患者成功脫機，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，吸氧濃度5 L/min，經(jīng)皮血氧飽和度100%，生命體征平穩(wěn)，可適當下床活動，體溫37.3 ℃，呼吸18次/分，血壓137/57 mm Hg，心率98次/分，肝腎功能指標明顯下降，部分指標趨于正常，見表1。

表1 ECMO聯(lián)合PE治療后患者各臨床指標分析

3 討 論

大多數(shù)風心病患者有風濕熱病史，急性風濕熱患者與A組鏈球菌引起的免疫反應相關(guān)，主要的病理改變是瓣膜交界粘連，瓣葉增厚，瓣口變形和狹窄，腱索縮短融合，病程后期出現(xiàn)鈣化，瓣葉活動受限，95%的風濕熱和風心病病例發(fā)生在發(fā)展中國家。風濕熱的遺傳易感性已經(jīng)明確，某些具有人類白細胞抗原(HLA)Ⅱ類等位基因和單倍抗體的人群與發(fā)生風心病的風險顯著關(guān)聯(lián)，尤其在二尖瓣病變的患者中更明顯。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，有40%的風心病患者最終發(fā)展為二尖瓣狹窄,有部分患者同時合并三尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺動脈狹窄等多個瓣膜受損，形成聯(lián)合瓣膜病，又稱多瓣膜病，病情迅速發(fā)展，心臟射血分數(shù)明顯降低，患者活動后心悸、氣促明顯，如果不及時救治，最終發(fā)展成心力衰竭和呼吸循環(huán)衰竭[4]。ECMO是一種搶救垂?；颊咛娲窝鹾系男录夹g(shù)，可應用于呼吸循環(huán)衰竭的治療，已經(jīng)得到廣泛認可[5-7]。PE屬于物理型分離技術(shù)，清除有害的物質(zhì)范圍廣泛，可直接有效地清除毒性物質(zhì)，不僅包括大分子物質(zhì)，還包括中小分子物質(zhì)。同時輸入的血漿還補充了肝功能不全或肝臟損害患者缺乏的凝血因子、調(diào)理素、清蛋白等多種生物活性物質(zhì)，在肝功能不全期，使肝臟得以充分休息。ECMO聯(lián)合PE治療，則可明顯改善心肺功能及肝腎功能，為臨床進一步治療贏得更多的時間和機會。本研究顯示，治療后患者的總膽紅素等肝功能指標有明顯的下降，凝血功能亦得到改善。在進行PE血液采集過程中，應嚴格執(zhí)行無菌原則，嚴密監(jiān)測生命體征、血壓、呼吸、心率、氧飽和度等。本院對該患者順利完成3次PE治療，術(shù)后取得滿意的效果。ECMO的技術(shù)和設(shè)備逐漸走向成熟，為患者提供了更多的搶救時間，可成功挽救危重患者的生命[2]。隨著ECMO應用數(shù)量的增加和管理經(jīng)驗的積累，我國ECMO救治的成功率也在逐步提高[8]，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，ECMO和PE技術(shù)在臨床上可以得到更為廣泛的應用。