王洪陽，李 磊，周志剛，鮑雙君

（1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué)，北京 102206；3.北京化工大學(xué)，北京 102200）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，隨著近年來人工流產(chǎn)和剖腹產(chǎn)率的增高，異位妊娠的發(fā)生率也在不斷升高，特殊部位異位妊娠也隨之增多。特殊部位異位妊娠是指宮頸、卵巢、輸卵管間質(zhì)部、宮角、殘角子宮、腹腔及子宮瘢痕等部位的妊娠，由于癥狀及體征不典型，早期診斷較困難[1],易誤診而威脅患者生命。本研究回顧性分析2013年10月～2016年9月經(jīng)過手術(shù)、病理證實(shí)的9例特殊部位異位妊娠病例，探討其MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月～2016年9月在昌平中醫(yī)醫(yī)院收治的9例特殊部位異位妊娠患者，年齡24～41歲，平均33.7歲。剖宮產(chǎn)史5例，其中兩次剖宮產(chǎn)史1例；流產(chǎn)史6例，其中兩次流產(chǎn)史3例；盆腔手術(shù)史2例，其中兩次手術(shù)史1例。臨床停經(jīng)22天～93天伴陰道出血和（或）下腹痛入院7例，清宮術(shù)后8天～1月余，血絨毛膜促性腺激素（HCG）升高并下腹痛入院2例。治療前血HCG：642.17 mIU/mL～56285.48 mIU/mL,平均值為8521.51 mIU/mL。9例手術(shù)前均行MRI檢查，其中2例行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

使用設(shè)備為1.5T MR（Achieva,Philips）掃描儀，采用相控陣線圈，仰臥位掃描。MRI掃描參數(shù)：T1WI（TR 500 ms,TE 10-20 ms）、T2WI（TR 1500-2500 ms, TE 80-100ms）、DWI（TR 3000 ms,TE 60 ms）序列掃描。成像參數(shù)：矩陣512×512，采集次數(shù)1～2次，層厚3～5 mm，層間距0.5～1 mm，層數(shù)22～44層。MRI增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體重。經(jīng)肘靜脈注射，先行橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，之后行T1WI橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描，掃描參數(shù)：VISTA（3D T2-weighted TSE）(TR 1500 ms，TE 150 ms)，矩陣180～157，采集次數(shù)1，層數(shù)150層；T1WI參數(shù)同平掃。

2 結(jié) 果

本組9例MRI圖像均可清楚顯示病灶位置、形態(tài)、及信號(hào)特征，9例MRI顯示病灶部位均與手術(shù)、病例結(jié)果相符。異位妊娠的部位：輸卵管間質(zhì)部妊娠4例，左側(cè)3例，其中1例為輸卵管殘端妊娠，右側(cè)1例，病灶均位于輸卵管與宮角交界區(qū)，腫塊最大徑位于宮角旁（圖1）。腹腔妊娠1例，病灶位于道格拉斯窩宮頸后方。子宮瘢痕妊娠4例，均位于子宮峽部前壁瘢痕區(qū)，其中3例緊貼瘢痕區(qū)，其中1例幾乎穿透肌層（圖2），1例通過瘢痕長(zhǎng)入肌層并向?qū)m腔生長(zhǎng)。孕囊的影像表現(xiàn)：病灶形態(tài)呈圓形或橢圓形及啞鈴形，邊界較清晰，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)。部分病例上述序列呈高、低混雜信號(hào)，2例增強(qiáng)掃描孕囊不均勻強(qiáng)化，邊界更為清晰。本組伴發(fā)子宮肌瘤2例，卵巢囊腫3例，子宮腺肌癥1例，子宮腔內(nèi)積液伴積血2例，盆腔積液2例。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，即當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床，俗稱宮外孕[2]。而這些部位的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其不能為孕囊提供良好的血液供應(yīng)及生長(zhǎng)發(fā)育所需要的空間，因此極易造成孕囊本身的流產(chǎn)、壞死，及所在部位的出血、破裂。特殊部位異位妊娠的病理基礎(chǔ)同一般部位的異位妊娠，只是發(fā)生率低。特殊部位異位妊娠與一般異位妊娠一樣，可有停經(jīng)史、腹痛及不規(guī)則陰道流血，但具體病例的病史及體征各不相同[3]。本組所有病例均有血HCG升高，特別要注意的是本組有2例為妊娠清宮術(shù)后，其血HCG不降低反而有所升高，此時(shí)應(yīng)高度懷疑特殊部位異位妊娠之可能。孕囊在MRI圖像表現(xiàn)上形態(tài)基本相似，8例呈圓形或橢圓形，1例呈啞鈴形；孕囊在MRI圖像上信號(hào)特征以液體信號(hào)為主，多呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI低信號(hào)。也可因出血、壞死及周圍血管影呈混雜信號(hào)改變。由于孕囊周邊的血供非常豐富，增強(qiáng)后可見其明顯強(qiáng)化。子宮內(nèi)膜增厚呈孕期子宮表現(xiàn)，宮腔內(nèi)無孕囊，可見宮腔積液或積血。本組9例患者中，術(shù)前超聲將2例間質(zhì)部妊娠誤診為宮角部妊娠，7例與術(shù)后病理吻合，而9例患者的MRI診斷與手術(shù)、病理結(jié)果完全吻合，可見MRI是超聲的有益補(bǔ)充。下面就本組病例分別討論其各自的病因及MRI表現(xiàn)。

輸卵管間質(zhì)部妊娠：是指受精卵種植在輸卵管間質(zhì)部。因輸卵管間質(zhì)部與子宮角部緊鄰，因此發(fā)生在輸卵管間質(zhì)部的妊娠在術(shù)前往往難與宮角處的妊娠鑒別。兩者的臨床處理方法有所不同，前者一般采取手術(shù)治療[1]，后者宜在急腹癥手術(shù)準(zhǔn)備下行刮宮術(shù)，一旦破裂，立即手術(shù)[4]。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床解剖上以子宮圓韌帶為界，或者以病灶是否有宮腔內(nèi)膜包繞來判斷，術(shù)前較難診斷[5]。本組共4例間質(zhì)部妊娠病例，有2例術(shù)前B超提示宮角妊娠，MRI均顯示宮角旁占位，提示輸卵管間質(zhì)部妊娠。MRI以其軟組織分辨率高，可多方位、多角度觀察，多圖像對(duì)比觀察的優(yōu)點(diǎn)（橫軸位結(jié)合冠狀位圖像觀察病灶及比鄰關(guān)系較佳），在兩者的位置鑒別上有著一定的優(yōu)勢(shì)。本組4例MRI顯示輸卵管間質(zhì)部妊娠囊均位于宮角旁，直徑約1～4.8 cm，孕囊最大徑位于子宮腔外；宮腔內(nèi)無孕囊，子宮內(nèi)膜結(jié)合帶完整，2例可見間質(zhì)部孕囊向內(nèi)推移內(nèi)膜結(jié)合帶改變。MRI信號(hào)特征為圓形或類圓形占位，可見包膜，與子宮壁分解清晰，此例增強(qiáng)病灶呈不均勻強(qiáng)化，邊界更清晰，周圍見多發(fā)血管強(qiáng)化影 。本組有1例為輸卵管殘端妊娠，患者曾因異位妊娠行左側(cè)輸卵管開窗術(shù)，后又因異位妊娠行左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)（左側(cè)輸卵管峽部殘余約2cm）。輸卵管殘端異位妊娠的MRI表現(xiàn)同輸卵管間質(zhì)部異位妊娠。

腹腔妊娠：有原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜和大網(wǎng)膜等處，臨床極為罕見[6]。繼發(fā)性多因輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，孕囊在腹腔重新種植、而發(fā)育成腹腔妊娠。本組1例腹腔妊娠患者，患者停經(jīng)22天，血HCG6800 mIU/ml，下腹痛及少量陰道流血。MRI矢狀位觀察病灶位置較為明顯，妊娠囊位于道格拉斯窩子宮頸后方，信號(hào)特征為壁完整的環(huán)形占位，直徑約1.5cm，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)?；颊咦訉m內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，盆腔見少量積液?；颊邿o劇烈腹痛病史，可考慮為繼發(fā)輸卵管妊娠流產(chǎn)的腹腔妊娠。

子宮瘢痕妊娠：即子宮切口妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于前次子宮前壁峽部切口部位，是一種特殊類型的異位妊娠[7]。Vial等[8]提出子宮瘢痕妊娠有兩種生長(zhǎng)方式，第一種方式為孕囊種植在子宮切口瘢痕處，向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)，易引起早期出血，甚至子宮破裂；第二種方式為孕囊種植于子宮切口瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，妊娠中、晚期易發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血。本組4例瘢痕妊娠，均位于子宮峽部前壁瘢痕區(qū)，其中1例部分符合第一種生長(zhǎng)方式。孕囊呈啞鈴形，MRI斜失狀位MPR重建圖像顯示明顯，孕囊部分位于瘢痕切口內(nèi)，部分位于子宮腔內(nèi)，中央部分狹長(zhǎng)， 子宮壁最薄處約3 mm，孕囊種植于瘢痕上，呈兩端膨大，可見孕囊向子宮腔外生長(zhǎng)的同時(shí)也向?qū)m內(nèi)方向生長(zhǎng)，因孕囊較小，且只有1例，因此還不能推論為第3種生長(zhǎng)方式（同時(shí)向?qū)m內(nèi)、宮外生長(zhǎng)）。另3例符合第二種生長(zhǎng)方式，表現(xiàn)為妊娠囊種植于瘢痕上，主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，植入子宮壁較淺，子宮壁最薄處約小于0.9 mm。MRI對(duì)子宮肌層及其瘢痕組織顯示清晰，當(dāng)發(fā)生孕囊植入時(shí)能準(zhǔn)確判斷[9]。本組4例MRI均清晰顯示孕囊與瘢痕的緊密關(guān)系，孕囊大小形態(tài)及植入情況，子宮壁瘢痕最薄處厚度等，同時(shí)可利用MPR重建圖像提供更為直觀的解剖關(guān)系。MRI信號(hào)特征為卵圓形或啞鈴形孕囊，位于子宮前壁峽部瘢痕處，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI混雜高信號(hào)。矢狀位觀察病灶及子宮峽部瘢痕厚度更為滿意。

其他少見異位妊娠如宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、闊韌帶妊娠等本組未能搜集到，不做論述，有待進(jìn)一步研究。

總之，特殊部位異位妊娠種類多、發(fā)生率低、臨床表現(xiàn)不典型，易發(fā)生誤診。MRI雖然不是異位妊娠的首選檢查方式，但是MRI圖像診斷信心強(qiáng)，能夠提供豐富的診斷信息，對(duì)特殊部位異位妊娠的明確診斷有重要價(jià)值，是診斷困難時(shí)重要的補(bǔ)充檢查手段。

圖1

圖1患者35歲。右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。圖1冠狀位T2WI示病灶呈橢圓形，高信號(hào)，腫塊最大徑位于宮角旁，向內(nèi)輕度推移內(nèi)膜結(jié)合帶。

圖2

圖2患者41歲。子宮前壁瘢痕妊娠。圖2矢狀位T2WI示病灶位于子宮前壁切口瘢痕處，呈橢圓形，混雜高信號(hào)，瘢痕區(qū)厚度小于1 mm。