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心力衰竭(heart failure,HF)是由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙,不能將靜脈回心血量充分排出心臟,導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足,引起心臟循環(huán)障礙癥候群,具有高發(fā)病率、高致死率特點(diǎn),是各種心臟疾病終末期的表現(xiàn)[1]。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),HF可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF)[1]。國外資料顯示,HF-PEF發(fā)病率占HF總?cè)藬?shù)的50%[2-4],較以往31%~47%[4-5]有所上升。隨著社會(huì)老齡化遞增趨勢(shì),HF-PEF發(fā)病人數(shù)進(jìn)一步增加[6]。HF-PEF病人預(yù)后不理想,5年生存率與腫瘤相似[3]。由于HF-PEF病人需要長(zhǎng)期治療及反復(fù)加重住院,每年所需醫(yī)療費(fèi)用巨大,使得本病成為21世紀(jì)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[7]。因此,提高HF-PEF病人的生存質(zhì)量,刻不容緩。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院許心如教授提出“氣虛血瘀水?!笔切牧λソ卟〉母静C(jī),基于這一病機(jī)認(rèn)識(shí),許教授首創(chuàng)“益氣活血,瀉肺利水”治療心力衰竭病的基本大法。前期研究已證實(shí)其有效性及安全性[8-15]。本研究以明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表、6 min步行試驗(yàn)、典型心力衰竭癥狀量化評(píng)分作為生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),觀察心衰合劑對(duì)HF-PEF病人生存質(zhì)量的影響。
1.1 一般資料 選自2017年3月—2018年3月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院住院的心力衰竭病人60例,使用簡(jiǎn)單隨機(jī)劃分組的隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例,男18例,女12例;年齡53~80(71.42±11.81)歲;病程8~30(23.51±7.57)年。對(duì)照組30例,男17例,女13例;年齡56~80(73.27±11.52)歲;病程6~35(23.76±9.23)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有病人均簽署知情同意書。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):HF診斷符合Franmingham診斷標(biāo)準(zhǔn),HF-PEF診斷結(jié)合2014年中國心力衰竭指南診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國心臟病協(xié)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1,16],心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行。
中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn):參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”,第一診斷為心力衰竭病(TCD編碼:BNX030);符合氣虛血瘀、痰飲阻肺證診斷者(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心力衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]及相關(guān)文獻(xiàn)[8-15]制定)。主癥:氣急;咳嗽喘促;不能平臥;咳白痰或痰黃黏稠;胸脘痞悶;心悸氣短,勞則加重。次癥:下肢浮腫;動(dòng)則喘甚;尿少;面色晦暗,唇甲青紫;頸部青筋暴露;脅下痞塊。舌脈:舌暗淡、紫暗,或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔白膩或黃膩,脈弦滑、滑數(shù),或澀,或結(jié)代。診斷:具備主癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上,次癥1項(xiàng)以上,且舌脈符合者可以診斷。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),納入冠心病HF-PEF病人;年齡35~80歲;心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí);符合氣虛血瘀、痰飲阻肺證型診斷條件。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;語言表達(dá)、視力、聽力嚴(yán)重障礙者;合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟、腎臟等嚴(yán)重原發(fā)疾?。患毙孕募」K阑虬橛行脑葱孕菘?,伴有心臟瓣膜病、肺源性心臟病等疾??;妊娠或哺乳期婦女、惡性腫瘤、過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者;既往有腦卒中者,伴有癡呆等神經(jīng)精神疾病史或正在服用抗精神類藥物者;近兩個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者。
1.5 治療方法 對(duì)照組:按西醫(yī)常規(guī)治療HF,利尿劑依據(jù)病人出入量調(diào)整,必要時(shí)靜脈推注;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整;β-受體阻滯劑根據(jù)血壓、心率應(yīng)用;糖尿病、高血壓病人給予對(duì)癥治療。
治療組:在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心衰合劑方加減進(jìn)行治療,基本組方:黃芪30 g,葶藶子15 g,桑白皮30 g,防己10 g,車前子15 g,赤芍15 g,水紅花子 15 g,雞內(nèi)金12 g。每日1劑,濃煎至100 mL,每次50 mL,早晚各1次,兩組療程均為2周。
1.6 觀察指標(biāo)和方法 治療前后評(píng)價(jià)明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表[19](MLHFQ)、6 min步行試驗(yàn)[1]和典型心力衰竭癥狀量化評(píng)分,治療后評(píng)價(jià)臨床療效。
1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18],按照NYHA分級(jí),顯效:HF基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí),但不及2級(jí);無效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。
2.1 兩組臨床療效比較(見表1)
表1 兩組臨床療效比較
注:兩組比較,P>0.05
2.2 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分和6 min步行距離比較 治療前兩組MLHFQ評(píng)分、6 min步行距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,治療組MLHFQ評(píng)分較治療前明顯下降(P<0.01),且治療后治療組MLHFQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。治療后兩組6 min步行距離均明顯延長(zhǎng)(P<0.05),且治療組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分和6 min步行距離比較(±s)
與同組治療前比較,1)P<0.05,2)P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,3)P<0.05,4)P<0.01
2.3 兩組治療前后典型心力衰竭癥狀量化評(píng)分比較 治療前,兩組各項(xiàng)量化指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組較治療前浮腫癥狀評(píng)分降低(P<0.05),且治療后治療組浮腫癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組治療前后典型心力衰竭癥狀量化評(píng)分比較(±s) 分
與同組治療前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,2)P<0.05
中醫(yī)學(xué)無HF-PEF概念,古代醫(yī)家對(duì)HF相關(guān)病證及病名論述散見于中醫(yī)古籍,“喘證”“水腫”“心悸”等病名均與HF有關(guān)。中醫(yī)醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為其病因?yàn)楦惺芡庑?、七情?nèi)傷、勞倦過度、年老體衰等,病位在心,涉及肺、脾、腎、肝諸臟。HF為本虛標(biāo)實(shí)證,本虛為氣虛、陽虛、陰虛,標(biāo)實(shí)為血瘀、水濕、痰飲[20-23]。氣虛血瘀、陽虛水泛越來越為現(xiàn)代學(xué)者推崇,主要治則為“益氣溫陽,活血利水”。近年來中醫(yī)藥治療HF領(lǐng)域取得了一定進(jìn)步。專方治療常使用經(jīng)典方劑如真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等;常用的中藥包括人參、黃芪、附子、桂枝、桃仁、紅花等。中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊在治療HF方面有一系列有效的實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果,體現(xiàn)中醫(yī)藥治療方面的優(yōu)勢(shì)[24-25]。
許心如教授提出“氣虛血瘀水停”是心力衰竭病的根本病機(jī),認(rèn)為心力衰竭病病位以心為主,與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切,其病因病機(jī)是在本病基礎(chǔ)上復(fù)感外邪,氣陰不足,進(jìn)而傷及心、脾、腎之陽氣,使氣行不利,血脈瘀阻,水氣不化,血瘀水泛,水停絡(luò)阻,上逆則凌心犯肺,肺虛不能通調(diào)水道,脾虛不能運(yùn)化水濕,腎虛則氣化不利,以致水濕停聚,泛于肌膚而成水腫,水氣凌肺,肺氣上逆而為咳喘;水氣凌心則心悸不安;腎不納氣則動(dòng)輒氣急。故其臨床表現(xiàn)多為心氣陰不足、心陽不振、進(jìn)而發(fā)生陽虛水泛或陽虛血瘀引起的喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿等一組證候群。陽氣虛衰推動(dòng)無力,心絡(luò)不暢,血瘀水飲內(nèi)停,即“氣虛血瘀水?!笔瞧浒l(fā)病關(guān)鍵,據(jù)此首創(chuàng)“益氣活血,瀉肺利水”為治療心力衰竭病的基本大法,依法研制治療心力衰竭病的心衰合劑,方中以生黃芪、桑白皮、葶藶子為君,黃芪補(bǔ)益元?dú)猓稣瘫?,該藥補(bǔ)而不滯,兼有行濕之功,桑白皮、葶藶子瀉肺氣行水,除水濕痰濁;車前子瀉肺利水,防己益氣利水,赤芍涼血活血化瘀,水紅花子活血利水使心脈通,四藥為臣,活血利水通心脈,雞內(nèi)金為佐使藥,健胃消食。諸藥合用既能益氣通脈,理氣活血,又能瀉肺利水。
本研究結(jié)果顯示:應(yīng)用心衰合劑可明顯提高HF-PEF病人的生存質(zhì)量、6 min步行距離有所延長(zhǎng),明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見HF-PEF病人西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心衰合劑,益氣活血,瀉肺利水,方可發(fā)揮合力效應(yīng),能顯著改善生存質(zhì)量。治療組浮腫癥狀有所改善,可見心衰合劑一方面可改善病人活動(dòng)耐力與生存質(zhì)量,另一方面對(duì)心源性水腫有一定療效,具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。