徐永紅，劉秋菊，孫煥樂，王要軍*

(陽光融和醫(yī)院：1消化中心，2普通外科，濰坊 261000)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritone，PMP)是一種少見病，其特征為大量黏液膠狀物質(zhì)分散種植于腹膜和大網(wǎng)膜表面，其發(fā)病率為2/100萬[1]。以往研究人員認為其是良性腫瘤，隨著研究深入表明它是一種惡性程度較低的腫瘤。國外病理學家將PMP分兩類，即播散性腹膜黏液腺瘤(disseminated peritoneal adenomucinosis，DPAM)和腹膜黏液癌病(peritoneal mucinous carcinomatosis，PMCA)，其中PMCA預后較差。本病常見于老年患者，病史較長，可遷延數(shù)月或數(shù)年。臨床表現(xiàn)主要為腹部進行性增大、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，因患者食欲下降，體質(zhì)量進行性減輕，亦可出現(xiàn)腹部包塊，從而導致腸梗阻甚至腹膜炎等并發(fā)癥。本文對我院收治的1例PMP患者進行了報道。

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“間斷腹脹半年余”于2017月1月4日入院。曾就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院(2016-10-18)，腫瘤醫(yī)院全腹CT結果:腹盆腔腹膜彌漫性腫物合并大量腹腔積液，累及胃，可疑累及肝被膜及膀胱壁，雙腎多發(fā)囊腫。后2016年11月26日至2016年12月22日就診于濰坊市第二人民醫(yī)院，檢查結果：結核菌素實驗強陽性，結核感染T淋巴細胞檢測陽性。糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)19-9值225.7 U/ml↑，CA72-4值 24.77 U/ml↑，CA12-5值94.64 U/ml↑，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)65.17 ng/L↑。腹腔積液CEA>1 000 μg/L↑。腹腔積液結核桿菌DNA、腹腔積液常規(guī)及生化、胸部CT及胃腸鏡檢查未見明顯異常。該院考慮結核性腹膜炎可能性較大，惡性腹腔積液不除外。診斷性應用異煙肼、利福霉素抗結核治療，環(huán)丙沙星抗感染及保肝治療10 d后腹脹無緩解，超聲提示腹腔積液較前增加,遂停用上述藥物，為進一步診治入我科。自發(fā)病以來，神志清，精神可，食欲及飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，近半年體質(zhì)量減輕2 kg左右。既往史:高血壓病史8年，血壓控制可。甲狀腺癌手術史8年，病理不詳，現(xiàn)自服左甲狀腺素鈉片治療。2013年查體時曾發(fā)現(xiàn)腹腔少許積液，未診治。

入院查體神志清， 精神一般。心肺查體未見顯著異

常。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張。劍突下6 cm可觸及結節(jié)狀包塊，質(zhì)韌，活動度差，無明顯壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。

輔助檢查入院后(2017-01-05)CEA 值22.86 ng/ml↑,CA12-5值170.10 U/ml↑,CA19-9 值54.04 U/ml↑,甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、血常規(guī)、超敏 C-反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血沉、電解質(zhì)、血糖、腎功、血脂未見異常。肝功:白蛋白37.36 g/L↓,白蛋白/球蛋白比值1.19↓。

甲狀腺及頸部淋巴結彩超甲狀腺右側葉切除術后，甲狀腺左側葉低回聲結節(jié)，左側頸部淋巴結可見。

全腹部增強CT 腹盆腔內(nèi)彌漫性混雜低密度影充填，累及腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜及臟器周圍，腹盆腔積液，符合惡性腫瘤性病變腹膜腔播散轉(zhuǎn)移改變，闌尾增粗，PMP可能性大，建議病理活檢。

2017年1月12日行CT引導下腹腔腫物活檢，病理結果：少許脂肪及纖維結締組織黏液變性及灶狀壞死。1月18日在普通外科行腹腔鏡下探查+組織活檢術+取腹腔積液細胞檢查，術中見腹腔內(nèi)大量淡紅色腹腔積液，中上腹部腹腔內(nèi)器官廣泛黏連，顯示不清，布滿黏液，闌尾增粗，回盲部質(zhì)地硬并見布滿大小不等的腫瘤，上腹部大網(wǎng)膜、肝膽、胰腺、胃、結腸、脾臟等粘連緊密，布滿腫瘤，無法分離。術中診斷：腹腔積液、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移黏液性腫瘤。我院病理：交界性黏液性囊腺瘤(圖1)。

術后病理于齊魯醫(yī)院會診(會診號H20170523；2017-02-15)：(上腹部)黏液腺癌。免疫組化：CEA(+)、細胞角蛋白(cytokeratin 7,CK7)(+)、尾型同源盒基因-2 (caudal type homeobox gene 2，CDX2)(+)、CK20(+)、絨毛蛋白(-)、Ki67陽性率>20%(腫瘤主要為黏液，瘤細胞成分較少，闌尾來源可能性大),未進一步治療出院。后患者多次因腹脹在我院治療，行腹腔積液病理學檢查提示黏液腺癌(圖2)。予以腹腔穿刺置管放腹腔積液及腹腔灌注化療后腹脹可暫時緩解。隨訪至2017年12月7日?；颊咧委熎陂g一般情況可，無明顯不適，全腹CT結果(圖3)提示除腹腔積液波動外，腹腔內(nèi)腫瘤病變較前均無明顯變化。

圖1 腹腔積液細胞病理結果 圖2 黏液組織病理結果

圖3 腹部CT

2 討 論

1864年PMP首次被報道，目前研究認為本病可能由卵巢黏液性腫瘤、闌尾原發(fā)性腺瘤或腺癌引起。Shen等[2]通過組織病理研究發(fā)現(xiàn)，CK-7在卵巢和闌尾源性的PMP組織中的表達不同，從而得出PMP多起源于闌尾，卵巢病變可能與闌尾PMP病變轉(zhuǎn)移有關。本病不易診斷，實驗室檢查結果亦無特異性，部分患者CEA、CA19-9、CA12-5水平會升高，大多數(shù)患者是在手術中發(fā)現(xiàn)大量黏稠黏液遍布腹膜腔而證實,術前診斷非常困難。B超表現(xiàn)為不均質(zhì)移動性差的膠樣腹腔積液包繞在肝脾網(wǎng)膜周圍，呈鋸齒狀或扇貝樣改變。CT提示網(wǎng)膜、腸系膜浸潤生長及網(wǎng)膜餅狀改變且闌尾擴張[3]。腹腔鏡檢查具有特異性表現(xiàn)，并且可在直視下活檢，是確診本病的重要方法[4]。腹穿時若發(fā)現(xiàn)腹腔積液不易抽出或抽出物為黏稠膠凍樣，有腹腔積液但移動性濁音陰性。應高度懷疑本病。一旦懷疑本病，盡快行腹腔組織穿刺以明確診斷，以免延誤治療。

本例患者腹脹明顯，彩超提示大量腹腔積液，透聲差，腹腔積液不易抽吸。CEA、CA19-9、CA12-5水平升高。CT平掃示腹膜及大網(wǎng)膜黏液樣腫塊，伴“污垢樣”改變，肝臟邊緣可見“扇貝”樣壓跡，脾臟周圍腹膜增厚。增強掃描可見肝臟周圍黏液樣團塊影，輕微“強化癥”像。腸曲受壓推至中央，形成冰凍腹，腸曲被前面及兩側的腫瘤組織限制在中央，如“戴斗篷”一樣(圖3)。腹腔鏡探查術中診斷：腹腔積液、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移黏液性腫瘤。病理提示黏液腺癌，闌尾來源可能性大，符合PMP診斷。

PMP的治療目前仍以手術為主，配合腹腔化療[5]，最佳治療方案為“減瘤術”聯(lián)合“腹腔熱灌注化療”[6]。盡管手術是治療PMP最主要的手段，但手術方式仍有爭議。部分學者認為應進行徹底、反復的清除術。一般應切除原發(fā)灶的闌尾、卵巢及網(wǎng)膜組織、黏液性病變組織和累及臟器。部分學者主張加大切除受侵部分腹膜、左右兩側橫膈膜甚至盆腔臟器，可達到近似根治的效果。另一種手術方式是反復的減瘤術，這種術式相對簡單，手術創(chuàng)傷小，但效果差，無瘤生存期較前者短，手術后易復發(fā)?；煂MP的療效已得到肯定,分為全身化療及腹腔內(nèi)化療，常用化療藥物包括氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等。手術中、手術后腹腔內(nèi)化療已廣泛應用，近年腹腔熱化療(44℃)得到關注。Pickhard等[7]認為這種方法既能提高藥物對腫瘤的作用，又能降低其全身副作用，顯著延長患者生存時間。全身化療因副作用大，效果不明顯，無益于生存期的延長，已基本被放棄。本例患者由于腹腔內(nèi)器官廣泛粘連，布滿腫瘤，無法分離，未行手術切除。但本院尚未開展腹腔熱灌注化療，最終予以普通腹腔灌注化療。方案如下：2017-03-23、2017-03-31腹腔灌注順鉑30 mg、氟尿嘧啶1 g局部治療。2017-04-07腹腔灌注15 mg 重組人血管內(nèi)皮抑制素d1-14, 2017-04-24腹腔灌注15 mg重組人血管內(nèi)皮抑制素d1-6。于2017-06-14、2017-06-21、2017-06-28、2017-07-05分別給予腹腔灌注順鉑60 mg、氟尿嘧啶1 g局部化療。經(jīng)上述治療患者腹脹暫時緩解，隨訪至2017-12-07，患者一般情況可，無明顯不適。

臨床中對于病因不明的頑固性腹腔積液，需注意與以下疾病鑒別。(1)腹膜間皮瘤：惡性腹膜間皮瘤多有石棉接觸史，中年男性多見，腹部可觸及軟組織包塊，影像學檢查以軟組織密度改變?yōu)橹?，可見胸膜斑?2)結核性腹膜炎：結核性腹腔積液中也可表現(xiàn)為大量分隔及鈣化，但該病是繼發(fā)性結核的局部表現(xiàn)，結核中毒癥狀明顯，結合臨床病史較易鑒別。(3)腹腔轉(zhuǎn)移瘤：如卵巢癌等，往往有明確原發(fā)腫瘤病史，能抽出血性或液性腹腔積液，腹腔積液活動度好，密度一般較均勻，無分隔或分隔較少，鈣化少見，后腹膜腔往往可見到腫大的淋巴結。(4)肝硬化伴大量腹腔積液：腹腔積液一般密度均勻，無明顯分隔，影像檢查同時可發(fā)現(xiàn)肝硬化。

本病的預后較滿意，5年生存率約75%，但約50%～70%的患者最后復發(fā)。因此，PMP患者要定期進行復診，如發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)進展，可及時進行有效治療，提高患者的生存率。