劉峰，劉文麗，杜燕

(河北省張家口市中醫(yī)院：1檢驗科，2急診科，3中醫(yī)內(nèi)科，張家口 075000)

膿毒癥是指病原體侵襲后，機體反應(yīng)過度所導(dǎo)致的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引起免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷[1]，嚴(yán)重時可引起多器官功能衰竭、膿毒癥休克甚至死亡[2]。膿毒癥發(fā)病機制極為復(fù)雜，多數(shù)研究認(rèn)為是機體促炎與抗炎機制失衡或過度炎癥反應(yīng)引起。近年研究發(fā)現(xiàn)，微小核糖核酸-23b(microribonucleic acid-23b,miR-23b)能夠調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等多種炎癥因子表達(dá)，從而防止自身免疫性疾病的發(fā)生[3]。目前，針對膿毒癥主要采用抗感染治療以糾正機體促炎與抗炎的紊亂[4]。烏司他丁是從人尿中提取的一種廣譜蛋白酶抑制劑，具有抗炎、抗凝及改善微循環(huán)等作用。本研究通過觀察烏司他丁對膿毒癥患者血清miR-23b表達(dá)及炎癥因子影響以評估其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2018年1月張家口市中醫(yī)院急診科接收治療的64例膿毒癥患者，其中男性34例，女性30例，年齡60～74(64.8±5.5)歲。實驗采用隨機、單盲、對照的方法，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2016年頒布的膿毒癥3.0(sepsis 3.0)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瀕死狀態(tài)或因心腦血管意外突然死亡；(2)合并獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植或惡性腫瘤；(3)非細(xì)菌感染；(4)近期應(yīng)用免疫抑制劑或激素等治療；(5)對烏司他丁過敏或有過敏史；(6)醫(yī)師認(rèn)為不適宜參與本研究。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會委員審核并批準(zhǔn)進(jìn)行?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

對照組參考《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)》[6]推薦意見給予綜合治療，具體包括：(1)針對原發(fā)病的對癥治療；(2)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素或臨床經(jīng)驗用藥；(3)積極補充血容量，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，補充各種維生素；(4)根據(jù)病情變化進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持；(5)吸氧；(6)重癥監(jiān)護(hù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,批號031611482)30萬U+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1次/8 h。2組患者連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MiR-23b檢測 嚴(yán)格根據(jù)Trizol試劑盒說明書提取患者外周血200 μl總RNA，并用0.1%的焦碳酸二乙酯水溶解總RNA，應(yīng)用核酸濃度測定儀NanoDrop 2000測定RNA純度及濃度，并應(yīng)用實時熒光定量PCR法檢測miR-23b表達(dá)量[7]。

1.3.2 炎癥因子 采集所有患者治療前及治療7 d后晨起空腹外周靜脈血5 ml，3 000轉(zhuǎn)/min離心20 min后取上清液置于-80℃冰箱保存待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測血清TNF-α、IL-6，試劑盒均購自北京方程生物科技有限公司。應(yīng)用免疫透射比濁法檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)，試劑盒購自上海百蕊生物科技有限公司。上述操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3 健康狀況 應(yīng)用急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng) Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment,SOFA)評分、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分評估患者健康狀況[8]，評分越低，表示治療效果越佳。

1.4 療效判定

參考衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究原則》[9]，按痊愈、顯效、進(jìn)步及無效4級評定，標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：癥狀、體征、實驗室和病原學(xué)檢查4項恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 質(zhì)量控制

(1)參與本研究的工作人員定期開展質(zhì)量控制會議，總結(jié)當(dāng)前出現(xiàn)的問題，制定解決方案。(2)對參與本研究的評估人員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉量表的使用規(guī)范，確保評估的準(zhǔn)確性及一致性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病及心腦血管疾病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后miR-23b表達(dá)水平變化

治療前，對照組與觀察組miR-23b表達(dá)量分別為(0.87±0.10)和(0.86±0.09)ng/μl，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.420，P=0.679)；治療7 d后，對照組與觀察組miR-23b表達(dá)量分別為(1.73±0.21)和(1.91±0.26)ng/μl，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.112,P=0.037)。與治療前比較，2組患者治療7 d后miR-23b表達(dá)量均顯著增高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者治療前后血清炎癥因子水平及健康

狀況比較

治療前，2組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組患者治療7 d后血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d后，與對照組比較，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS評分均顯著降低，差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；表2)。

2.5 2組患者治療后臨床療效比較

治療7 d后，對照組痊愈10例，顯效14例，進(jìn)步5例，無效3例，總有效率為75.0%(24/32)；觀察組痊愈19例，顯效10例，進(jìn)步2例，無效1例，總有效率為90.6%(29/32)，經(jīng)秩和檢驗，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.375,P=0.018)。

表1 2組患者一般資料比較

表22組患者治療前后血清炎癥因子及健康狀況比較

Table 2 Comparison of serum inflammatory factors and health condition before and after treatment between two groups

Item Control groupBefore treatment7 d after treatment Observation groupBefore treatment7 d after treatment TNF-α(ng/L)287.68±40.26146.52±20.63?288.22±40.3082.17±10.98?#IL-6(ng/L)184.36±26.12105.29±14.83?185.25±26.1069.47±9.77?#hs-CRP(mg/L)190.69±26.8586.43±12.26?191.55±26.8043.29±6.09?#APACHEⅡ(score)17.68±2.489.76±1.28?17.70±2.456.68±0.92?#SOFA(score)6.68±0.934.39±0.60?6.70±0.952.47±0.32?#MODS(score)9.43±1.286.81±0.94?9.45±1.303.93±0.55?#

TNF-α: tumor necrosis factor-α; IL-6: interleukin-6; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment; MODS: multiple organ dysfunction syndrome. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.01.

3 討 論

膿毒癥是臨床常見危重急癥，是由感染、創(chuàng)傷等原因引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重威脅患者健康生命[10]。該病具有發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重及進(jìn)展迅速等特點，若未能采取有效措施阻止疾病惡性進(jìn)展，感染將進(jìn)一步加重，從而出現(xiàn)多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。烏司他丁是人體內(nèi)正常物質(zhì)，其前體是肝臟所釋放的前-α-胰蛋白酶抑制劑以及間-α-胰蛋白酶抑制劑。這兩種前體被彈性蛋白酶裂解后便成為胰蛋白酶抑制劑，從而具有強大的抗炎活性[12]。研究表明，烏司他丁能夠抑制α-糜蛋白酶、組織蛋白酶等多種水解酶活性，可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子以及溶酶體酶釋放，清除氧自由基，抑制炎癥細(xì)胞因子過度分泌，并改善微循環(huán)以及組織灌注，從而發(fā)揮對組織器官的保護(hù)作用[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥治療中，烏司他丁半衰期較短，約40 min，幾乎無不良反應(yīng)，且隨著劑量增大，其作用效果更加顯著[14]。

機體出現(xiàn)膿毒癥等全身性炎癥反應(yīng)時，機體抗炎作用將會被促炎作用所抑制，引起炎性刺激失控，此時促炎作用激活，進(jìn)一步加重病情，使機體炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞釋放，并由特異性微生物分子和模式識別受體激活，從而促使細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子分泌[15]。TNF-α作為最廣泛促炎因子之一，能夠介導(dǎo)其他多種促炎因子激活。TNF-α是機體重要的炎癥啟動因子，能夠啟動IL-1、IL-6等多種炎癥因子表達(dá)以及分泌，在膿毒癥早期炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16]。hs-CRP是一種急性期蛋白，對機體早期免疫反應(yīng)有重要作用，在特異性抗體產(chǎn)生前，能夠促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞釋放溶解酶，吞噬細(xì)菌，從而起到抗炎作用，已被廣泛用于臨床感染性疾病的早期診斷。在上述炎癥因子刺激下，機體釋放多種蛋白酶、水解酶、氧自由基、可溶性免疫反應(yīng)抑制因子以及黏附因子，從而使機體組織遭受炎性損傷[17]。

MicroRNA是轉(zhuǎn)錄后具有調(diào)節(jié)作用的一類核糖核酸，與靶基因結(jié)合能夠調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)，在分泌代謝、炎癥、腫瘤等多種疾病的病理生理過程中起到重要作用。MiR-23b作為最新發(fā)現(xiàn)的微小核糖核酸，其與腫瘤發(fā)生以及轉(zhuǎn)移等關(guān)系密切，可調(diào)控細(xì)胞增殖、侵襲以及轉(zhuǎn)移。最近研究表明，miR-23b通過轉(zhuǎn)移生長因子β-活性激酶1靶蛋白2(transforming growth factor β-activated kinase 1-binding proteins 2, TAB2)對自身免疫性疾病起保護(hù)作用，從而抑制機體炎癥反應(yīng)程度[18]。另一方面，膿毒癥患者miR-23b表達(dá)與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，即疾病越嚴(yán)重，其miR-23b在外周血中表達(dá)水平越低。劉峰[19]研究表明，miR-23b能夠影響細(xì)胞增殖以及組織間遷移，并抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子的分泌，對膿毒癥具有一定調(diào)控作用。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后2組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均降低，且觀察組下降更為顯著(P<0.01)，同時觀察組患者miR-23b表達(dá)量顯著升高，與對照組比較亦顯著升高(P<0.05)，進(jìn)一步表明膿毒癥患者機體存在一定程度的炎癥反應(yīng)，烏司他丁可能通過調(diào)控miR-23b表達(dá)而下調(diào)相關(guān)炎癥因子表達(dá)。APACHE Ⅱ是一種用于多病種、簡單便捷的評分系統(tǒng)，能以量化形式準(zhǔn)確地反映患者疾病總體狀態(tài)，與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，尤其對膿毒癥患者疾病程度判定具有較佳的意義。SOFA評分系統(tǒng)目的在于通過簡單而客觀數(shù)據(jù)描述單個器官功能衰竭，并動態(tài)檢測機體器官功能障礙過程[20]。MODS雖為第三代病情評分系統(tǒng)，但根據(jù)重癥膿毒癥患者動態(tài)評分來評估病情不如APACHEⅡ評分。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者APACHEⅡ、SOFA、MODS評分均顯著降低(P<0.05)，總有效率顯著升高(P<0.05)，提示烏司他丁治療膿毒癥效果滿意，能夠促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，烏司他丁能夠有效上調(diào)miR-23b表達(dá)，從而下調(diào)IL-6、TNF-α等促炎因子的異常升高，減輕機體過度炎癥反應(yīng)，對改善膿毒癥患者的預(yù)后具有重要作用。