史成龍，張海青，苑洪濤，黃亞，張玉霄，盧才義

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科，北京 100853)

目前，經靜脈途徑植入心血管植入式電子器械(cardiovascular implantable electronic devices,CIEDs)已成為一種常規(guī)的起搏器植入方式。隨著起搏器植入數(shù)量逐年增多，右心室植入心內膜電極引起的三尖瓣反流現(xiàn)象越來越受到重視[1]。有學者經過一系列相關研究表明，植入CIEDs后對三尖瓣反流的發(fā)生或加重有影響[2，3]；并且經前期的動物、人群試驗及流行病學調查等研究明確，右心室植入電極后會出現(xiàn)或加重三尖瓣反流[4，5]。目前研究認為，右心室電極的機械作用導致三尖瓣關閉不全是引起三尖瓣反流的主要發(fā)生機制[6，7]，但對植入右心室電極患者三尖瓣反流相關影響因素的認識尚不統(tǒng)一?；诖?，本研究通過對植入CIEDs后復查心臟彩色超聲的患者臨床資料進行回顧性分析，探討影響術前三尖瓣功能正?；颊咧踩雴胃倚氖译姌O后三尖瓣反流的相關因素并進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2016年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科新植入CIEDs(單腔或雙腔起搏器、埋藏式心律轉復除顫器及心臟再同步化治療)后于本院復查心臟彩色超聲的患者198例，其中男性145例，女性53例，根據(jù)2003年美國超聲心動圖學會推薦的標準，三尖瓣的反流程度分為無反流、輕度反流、中度反流及重度反流4個等級?；颊咧踩隒IEDs后三尖瓣反流程度與術前對比，加重一個或一個以上等級，即認為三尖瓣反流加重，減輕或無變化認為三尖瓣反流未加重，根據(jù)患者術后三尖瓣反流有無加重分為未加重組146例和加重組52例，加重率26.3%(52/198)。納入標準：(1)所有入選患者術前符合2008年美國心臟學會/美國心臟病學會心臟節(jié)律異常器械治療指南中永久起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應證；(2)年齡>18歲；(3)經鎖骨下靜脈途徑植入心臟起搏導線。排除標準：(1)手術中存在嚴重并發(fā)癥導致手術失??；(2)術前已明確三尖瓣中度或重度反流、瓣膜損傷、血栓及其他并發(fā)癥；(3)≥2根心臟起搏電極導線跨越三尖瓣。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采集患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、隨訪時間(即CIEDs植入時間)、伴隨疾病、吸煙、起搏器電極植入位置及手術時間等。心臟彩色超聲觀察術前右心房徑、右心室徑、二尖瓣及三尖瓣反流情況等。記錄患者術后口服抗栓藥物，患者隨訪時間為4.0～50.9個月。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。呈非正態(tài)分布者以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用非配對χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用多因素logistic逐步回歸法分析CIEDs術后三尖瓣反流加重的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術后三尖瓣反流加重的單因素分析

與未加重組比較，加重組患者男性、術前肌酐清除率、高脂血癥及植入時間>12個月的的患者比例升高(P<0.05)，其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術前超聲參數(shù)比較

與未加重組比較，加重組患者術前右心房內徑較小，二尖瓣及三尖瓣存在反流的患者比例較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 多因素logistic回歸分析

將女性、植入時間、肌酐清除率、高脂血癥、房顫、電極是否為除顫電極、心室電極的植入位置、術前右房內徑、右室內徑、二尖瓣、三尖瓣反流情況為自變量，將三尖瓣反流是否加重作為因變量，采用多因素logistic回歸分析，結果顯示，植入時間、高脂血癥是三尖瓣反流加重的獨立危險因素，術前存在輕度三尖瓣反流可能是三尖瓣反流加重的獨立保護因素(表3)。

3 討 論

目前對于起搏器電極引起的三尖瓣反流發(fā)生或加重的發(fā)生率尚不統(tǒng)一[8，9]。Al-Mohaissen等[2]研究表明，CIEDs植入后三尖瓣反流加重發(fā)生率為7%～39%。本研究三尖瓣反流加重的發(fā)生率26.3%。既往有研究表明[7]，跨三尖瓣電極導線的數(shù)量與三尖瓣反流加重相關，因此，本研究為了避免

表1 2組患者術后三尖瓣反流加重的單因素分析

CIEDs: cardiovascular implantable electronic devices; SCr: serum creatinine; PPM: permanent pacemakers; ICD: imbedded cardioverter defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy.

表2 2組患者術前超聲參數(shù)比較

CIEDs:cardiovascular implantable electronic devices.

電極導線數(shù)量對三尖瓣的影響，均選擇單根跨三尖瓣電極的病例。同時為避免術前三尖瓣存在功能問題，導致三尖瓣反流的進一步加重，根據(jù)2003年美國超聲心動圖學會推薦的標準(0～1級為正常，1.5～3級為異常)，本研究納入病例均為術前三尖瓣無反流或輕度反流的功能正?；颊?。

以往研究證實，電極植入時間是三尖瓣反流加重的一個獨立因素[5，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，植入時間大于12個月的患者三尖瓣反流加重的比例明顯升高，與既往研究相符[11]。右室電極的機械作用及右心室主動起搏是引起三尖瓣反流發(fā)生或加重的主要機制，右室電極的機械作用包括電極鑲嵌于瓣葉之間、電極與瓣葉黏附、電極纏繞腱索、瓣葉穿孔、瓣環(huán)擴張[12]。隨著起搏器植入時間的延長，起搏器電極導線對三尖瓣的直接機械性損傷程度加重，最終導致三尖瓣反流發(fā)生或加重。

表3 植入CIEDs術后三尖瓣反流加重危險因素的logistic回歸分析

CIEDs:cardiovascular implantable electronic devices.

本研究還發(fā)現(xiàn)，加重組術前三尖瓣存在反流患者的比例低于未加重組。本研究納入的患者均為術前三尖瓣無反流或輕度反流的功能正?；颊?，患者術前存在的三尖瓣反流均為輕度反流，即加重組患者術前三尖瓣輕度反流的比例較低。并且回歸分析也發(fā)現(xiàn)術前三尖瓣輕度反流可能是三尖瓣反流加重的獨立保護因素，這與既往研究一致[6,13]。其原因可能為：術前未發(fā)生反流的患者其瓣環(huán)還未擴張，三尖瓣瓣葉未受到干擾，植入右室電極后對瓣環(huán)及瓣葉的干擾作用明顯；而術前三尖瓣輕度反流的患者受到電極導線的附加相對作用較輕[14]。另外，本研究中患有高脂血癥可能會使三尖瓣反流加重(P<0.01)。目前國內外文獻暫無相關報道，但有部分流行病學調查及研究指出，高脂血癥可能與瓣膜退行性病變有關[15]，同時有個案報道稱切除瓣膜的沉著物后經病理證實為膽固醇結晶，即在瓣膜上有脂質沉著,認為瓣膜病變的發(fā)生可能與嚴重高脂血癥有關[16]。然而，瓣膜退行性病變多發(fā)生在二尖瓣及主動脈瓣，因此高脂血癥與三尖瓣反流加重的關系還需進一步研究。

Najib等[10]研究發(fā)現(xiàn)，右室心尖部起搏的患者三尖瓣反流發(fā)生和加重概率較高，其原因可能與右心室心尖部起搏導致左右室心肌機械運動延遲，進而導致三尖瓣反流，引起肺循環(huán)異常有關。KIM等[6]發(fā)現(xiàn)植入除顫電極的患者三尖瓣反流發(fā)生或加重的概率高于普通起搏器患者，其原因可能與除顫電極直徑大、質地硬有關，更有可能引起三尖瓣機械損傷。也有部分學者認為患者術前右心室大小[14]、右心房大小及二尖瓣反流情況[5]可能與三尖瓣反流加重具有相關性，但機制尚未闡明。

國內有學者認為，電極導線的位置也是引發(fā)三尖瓣反流的高危因素[17]，但該問題尚未完全解決。靠近隔瓣、后瓣的電極導線是介導三尖瓣反流的高危因素。相反，當電極導線位于瓣葉間的瓣環(huán)側，尤其位于后瓣與隔瓣、或后瓣與前瓣之間時，似乎只引起輕到中度的三尖瓣反流。電極導線跨過三尖瓣口的方式是另一重要的致病因素。當電極導線經兩個腱索中間插入右室時，將使電極導線容易黏附在三尖瓣瓣葉或腱索，而這種粘連是電極導線介導三尖瓣反流的一個重要機制。目前，國外已開始研究應用三維心臟超聲[18]、多源CT[19]成像等手段來確定電極導線位置。雖然可以經過三維超聲[20，21]對電極導線的位置進行確認，但研究較少，近年來國內鮮有報道，其原因在于臨床上實施難度大、時間長，而CT還難以在國內患者隨訪中普及。今后我們可以嘗試通過患者術后復查的胸部X線來初步確定電極導線位置及跨過三尖瓣口的方式，即電極導線的植入方式，該方法相對簡單、易行，可以嘗試通過此方法來初步評估電極導線位置與三尖瓣反流的關系，進一步進行起搏器電極導線的植入方式與三尖瓣反流的相關性研究。

綜上，本研究為單中心回顧性研究，選擇的樣本量小，隨訪時間短，以及缺乏患者自身心臟傳導與起搏時間的比較資料(起搏比例)，尤其涉及到三尖瓣反流的流行病學，大多數(shù)資料來自回顧性研究，且病例選擇均在我院進行，可能存在選擇性偏倚導致2組性別存在差異，且不能準確評估三尖瓣反流的發(fā)生率，今后還需要做更細致、更深入的研究。