李寶玲，朱宏麗，王統(tǒng)民，翟冰，李素霞，劉彥生

(解放軍總醫(yī)院：1第二醫(yī)學(xué)中心血液科，4第一醫(yī)學(xué)中心生物醫(yī)學(xué)工程研究室，北京 100853；北京市順義區(qū)醫(yī)院：2血液科，3普通外科，北京 101300)

貧血是老年人群的一個(gè)共同問(wèn)題，且隨年齡增長(zhǎng)，貧血率逐漸升高。貧血可影響生活質(zhì)量(quality of life，QOL)、認(rèn)知和身體功能(疲勞、抑郁、肌力下降)，還可以是其他疾病(如心臟疾病、腦血管疾病)的伴隨疾病，甚至和死亡相關(guān)[1,2]。

然而，關(guān)于老年人貧血的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)一直缺乏相關(guān)研究，并且臨床醫(yī)師大多對(duì)老年貧血問(wèn)題缺乏重視。本課題通過(guò)收集解放軍總醫(yī)院≥60歲患者的病例資料，研究老年人群貧血的發(fā)生情況，并對(duì)病因進(jìn)行分析，為老年貧血的治療和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月1日至2013年3月31日在解放軍總醫(yī)院診治的年齡≥60歲患者的病例資料，同一患者多次就診只提取首次血常規(guī)信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性或慢性感染；(2)動(dòng)脈粥樣硬化、血管疾病、心臟病、糖尿病、高血壓、血液疾??；(3)飲酒> 30 g/d；(4)吸煙> 20支/d；(5)乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性。共收集患者10 307例，就診年齡(72.0±9.1)歲，其中男性6 514例(63.2%)，女性3 793例(36.8%)；普通人8 733例(84.7%)，高干1 574例(15.3%)；住院患者7 341例(71.2%)，門(mén)診患者2 966例(28.8%)。貧血患者總發(fā)生率23.4%(2 412/10 307)，男性貧血發(fā)生率23.7%(1 545/6 514)，女性貧血發(fā)生率22.9%(867/3 793)。

1.2 方法

收集患者性別、年齡、出生日期、籍貫、身高、體質(zhì)量、就診時(shí)間、就診科室、門(mén)診診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間、出院診斷等基本信息。記錄患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞平均體積(mean corpuscular volume，MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)、血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白、鐵、肌酐、總鐵結(jié)合力、運(yùn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)?？疾煨詣e、年齡、人員類別、就診方式對(duì)貧血發(fā)生率的影響。依據(jù)患者臨床診斷及各指標(biāo)情況，分析貧血患者的病因分布特點(diǎn)。

貧血依據(jù)張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[3]進(jìn)行診斷及分級(jí)，即Hb≤ 30 g/L為極重度；31g/L≤Hb≤60 g/L為重度；61g/L≤Hb≤90 g/L為中度；90 g/L

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 男性和女性患者Hb水平分布情況

本研究納入的患者均在Hb為130～139 g/L時(shí)男性和女性比例最大，近50%男性患者的Hb在130～149 g/L，大于50%女性患者的Hb在120～139 g/L。男性貧血患者中，極重度、重度貧血者占0.26%(4/1 545)，中度貧血者占11.52%(178/1 545)，輕度貧血者占88.22%(1 363/1 545)，Hb主要分布在90～99 g/L。女性貧血患者中，極重度、重度貧血者占0.46%(4/867)，中度貧血者占15.46%(134/867)，輕度貧血者占84.08%(729/867)，Hb主要分布在90～99 g/L(圖1)。

圖1 不同性別患者Hb水平分布情況

2.2 貧血發(fā)生率的影響因素

年齡和就診方式對(duì)貧血發(fā)生率有顯著影響(P<0.001；表1)。

表1 貧血發(fā)生率的影響因素

2.3 貧血病因分析

2 412例貧血患者的病因如下：(1)造血原料缺乏性貧血占19.0%(458/2 412)，其中缺鐵性貧血占12.7%(306/2 412)，葉酸、維生素B12缺乏性貧血占6.3%(152/2 412)；(2)慢性病性貧血占34.6%(835/2 412)，其中慢性腎臟疾病[4]占13.6%(328/2 412)，慢性炎癥性疾病占21.0%(506/2 412)；(3)不明原因性貧血占46.4%(1 119/2 412)?？梢?jiàn)不明原因性貧血所占比例最大，其次為慢性病性貧血，造血原料缺乏性貧血比例最小。

3 討 論

隨著年齡的升高，貧血發(fā)生率逐漸增加。美國(guó)第3次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(national health and nutrition examination survey Ⅲ，NHANES Ⅲ)研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)標(biāo)準(zhǔn)，在>65歲人群中，男性和女性貧血發(fā)生率分別為10.6%和11.0%[5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，老年男性貧血發(fā)生率為23.7%，女性為22.9%，高于國(guó)外報(bào)道，分析原因可能是：我院是一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，其病源大多為一、二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者和來(lái)自全國(guó)各地的有疑難雜癥的患者，相對(duì)來(lái)說(shuō)病情都比較重，造成貧血發(fā)生率偏高。

關(guān)于老年男性和女性貧血患者Hb水平的分布，大多數(shù)研究認(rèn)為老年貧血為溫和性的。NHANES Ⅲ報(bào)道[5]，僅僅1.6%男性和2.8%的女性Hb<110 g/L，<1.0%的老年人Hb<100 g/L；男性貧血患者中，Hb大多為120～129 g/L，女性貧血患者中，Hb大多為110～119 g/L。本研究結(jié)果顯示，0.26%的男性和0.46%女性Hb<60 g/L，男性、女性貧血患者中，輕度貧血分別占88.22%和84.08%，Hb主要分布在90～99g/L。由此可見(jiàn)，我國(guó)老年人平均Hb水平普遍低于歐美國(guó)家。

有研究搜集34項(xiàng)(n=85 409)研究數(shù)據(jù)，依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定貧血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總貧血率發(fā)生率為17%，其中社區(qū)居民為12%(3%～25%)，療養(yǎng)院老年人為47%(31%～50%)，住院患者為40%(40%～72%)[6]。本研究結(jié)果也表明，住院患者貧血發(fā)生率顯著高于門(mén)診患者(26.7%vs15.2%)。

由于老年人通常合并多種疾病，服用多種藥物，即使進(jìn)行骨髓穿刺，貧血的原因也很難確定。NHANES Ⅲ研究表明，大約2/3的貧血有2個(gè)或更多個(gè)病因[5]。一項(xiàng)對(duì)95例平均年齡為79.7(66～101)歲貧血患者的研究發(fā)現(xiàn)，貧血最突出的5個(gè)原因是：炎癥(62.1%)、鐵缺乏(30.5%)、葉酸缺乏(21.0%)、慢性腎功能衰竭(17.9%)和維生素B12缺乏(11.6%)[7]。在上述研究中，91.6%(87/95)患者的貧血至少有1個(gè)病因，46.3%(44/95)患者的貧血是多因素的。本研究結(jié)果顯示，造血原料缺乏性貧血占2 412例貧血患者的19.0%，其中缺鐵性貧血占12.7%，葉酸、維生素B12缺乏性貧血占6.3%。老年人缺鐵性貧血往往是由消化道出血引起的，應(yīng)該高度警惕胃腸道惡性腫瘤的可能[8]。對(duì)于老年患者，維生素B12缺乏主要是由食物吸收障礙和惡性貧血造成的。老年人有時(shí)會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良，飲食攝入不足和吸收利用障礙常?？蓪?dǎo)致葉酸缺乏，此外，一些藥物(如甲氨蝶呤、復(fù)方新諾明、柳氮磺吡啶、抗驚厥藥物)和酒精也可引起葉酸缺乏。

NHANES Ⅲ研究表明[5]，慢性炎癥性貧血占貧血病因的24.0%，慢性腎臟疾病占8.2%。本研究結(jié)果顯示，慢性炎癥性貧血占貧血病因的21.0%，慢性腎臟疾病占13.6%，高于上述報(bào)道，且在慢性炎癥性貧血中惡性腫瘤占相當(dāng)大部分。惡性腫瘤相關(guān)性貧血的原因有很多，目前主要認(rèn)為有以下幾種：腫瘤相關(guān)的出血、腫瘤患者手術(shù)導(dǎo)致的失血性貧血、免疫性或非免疫性溶血(紅細(xì)胞破壞過(guò)多)、營(yíng)養(yǎng)缺乏(鐵、葉酸、維生素B12缺乏)致紅細(xì)胞成熟障礙、骨髓被腫瘤組織細(xì)胞浸潤(rùn)、化療放療引起的骨髓抑制。人體正常的老化和炎癥標(biāo)志物增加有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，健康非貧血老年人的炎癥標(biāo)志物(如白細(xì)胞介素-6和纖維蛋白原)水平較高[9, 10]。然而，這種程度的炎癥是否足以產(chǎn)生炎癥性貧血目前還不是很清楚。慢性腎臟疾病是老年人貧血的常見(jiàn)原因，而且機(jī)制往往是多重的，例如血液稀釋、器質(zhì)性腎衰竭、低水平炎癥因子(如白細(xì)胞介素-6)和腫瘤壞死因子[11]。

約有1/3的貧血找不到病因，統(tǒng)稱為“不明原因性貧血”。本研究結(jié)果顯示，2 412例貧血患者中，不明原因性貧血1 119例，占46.4%。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示[12]，不明原因性貧血占63.2%。提示我國(guó)不明原因性貧血發(fā)生率均顯著高于國(guó)外報(bào)道[13]?？赡茉蚴牵?1)缺乏前瞻性的臨床研究，一些重要和(或)難以辨認(rèn)的條件(如藥物中毒、飲酒、血液系統(tǒng)惡性腫瘤)可能被歸到不明原因性貧血；(2)受本研究條件的限制，一部分造血原料缺乏性貧血也可能被誤列為不明原因性貧血，雖然我們?cè)谶x取研究對(duì)象時(shí)已經(jīng)排除了血液系統(tǒng)疾病，但由于缺乏侵入性系統(tǒng)檢查(骨髓穿刺)，骨髓增生異常綜合征往往會(huì)被忽略。不明原因性貧血的可能機(jī)制包括缺鐵相關(guān)的紅細(xì)胞生成遲鈍、高循環(huán)的促炎癥細(xì)胞因子、低水平的雄激素、骨髓再生能力下降[14]。

在臨床工作中，當(dāng)老年人出現(xiàn)細(xì)微貧血癥狀時(shí)，我們應(yīng)該持有高度懷疑的態(tài)度，進(jìn)一步行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)或血細(xì)胞比容測(cè)定，以便快速做出貧血的診斷。飲食也非常重要，嚴(yán)格的素食主義者應(yīng)該警惕維生素B12缺乏，過(guò)度飲酒應(yīng)該警惕消化道潰瘍、靜脈曲張出血和葉酸缺乏性貧血。長(zhǎng)期存在的貧血應(yīng)該警惕家族性疾病，如地中海貧血及遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

總之，明確老年貧血的原因是至關(guān)重要的，知曉病因可以指導(dǎo)糾正貧血、改善身體機(jī)能、甚至認(rèn)知，從而降低由貧血引起的一系列并發(fā)癥。本研究的主要局限性在于未能設(shè)置前瞻性研究：對(duì)于造血原料缺乏性貧血，我們?nèi)狈υ囼?yàn)性治療；對(duì)于不明原因性貧血，我們未能進(jìn)一步行骨髓檢查。