王彥春, 張俊峰, 周星璇

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科(天津 300211); 2天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院 (天津 300203)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)起病急、病情發(fā)展迅速，盡早經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開通梗死相關(guān)冠脈，恢復(fù)心肌組織的灌注是目前推薦的最佳治療方法[1]。PCI術(shù)后的預(yù)后對于患者而言尤為重要，尤其合并2型糖尿病患者發(fā)生急性冠脈PCI術(shù)后不良心血管事件明顯增加[2-3]。如何高效、便捷地預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后已成為近年來心血管疾病研究的熱點(diǎn)之一。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)是新近被提出與機(jī)體炎癥、血栓狀態(tài)密切相關(guān)的指標(biāo)，有研究表明它們與心肌梗死患者發(fā)生主要不良心血管事件有關(guān)[4-6]，故本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后患者NLR、PLR，探討其對STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后患者病情嚴(yán)重程度的評估和預(yù)測短期預(yù)后，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月至 2018年1月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟中心入院的STEMI合并2型糖尿病患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2015 STEMI診斷與治療指南[7]，胸痛癥狀出現(xiàn)到就診時(shí)間<12 h；均行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，2型糖尿病符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2017年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除急性胸痛到入院時(shí)間超過12 h，NSTEMI、不穩(wěn)定心絞痛、或選擇擇期PCI術(shù)、急診溶栓治療的患者，陳舊性心肌梗死患者；嚴(yán)重肝腎功能不全；自身免疫系統(tǒng)疾?。唤?個(gè)月內(nèi)有輸血史；明確診斷惡性腫瘤、近期行放化療或器官移植；貧血、白血病等血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。患甭愿腥炯膊∫约跋轮o脈血栓病史。

1.2 方法 根據(jù)STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后28 d內(nèi)是否發(fā)生心血管事件，分為未發(fā)生心血管事件組(A組)81例和心血管事件組(B組)39例。在院主要不良心臟事件(in-hospital majored-verse cardiac events，MACEs)：患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)或再發(fā)急性心肌梗死、新發(fā)或再發(fā)急性心力衰竭、惡性心律失常、腦血管意外、猝死。記錄兩組患者性別、年齡等臨床資料，患者入院1 d(PCI術(shù)前)、3、7、14 d采集EDTA-K2抗凝靜脈血1 mL，采用邁瑞6900血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測，記錄兩組血常規(guī)檢測結(jié)果，并計(jì)算NLR、PLR。NLR=中性粒細(xì)胞絕對值/淋巴細(xì)胞絕對值，PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞絕對值。檢測試劑為邁瑞原裝配套試劑對血細(xì)胞的所有參數(shù)進(jìn)行檢測。檢測方法：熒光染色法。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組入院時(shí)一般資料比較，B組血糖(FBG)、病變血管≥2支例數(shù)明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(NEU)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等其余指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目A組(n=81)B組(n=39)t/2值P值年齡(歲)64.7±13.969.4±16.30.420>0.05性別(例)0.215>0.05 男4220 女3919高血壓[例(%)]33(40.7)18(44.5)0.329>0.05TC(mmol/L)5.08±0.915.17±1.200.517>0.05TG(mmol/L)1.76±1.091.79±1.180.213>0.05LDL-C(mmol/L)2.81±0.912.97±0.790.197>0.05HDL-C(mmol/L)1.32±0.511.28±0.370.103>0.05FBG(mmol/L)8.97±4.3210.61±5.614.168<0.05HsCRP(mg/L)109.94±34.74116.62±37.970.597>0.05肌鈣蛋白TNT(U/L)2 038±723 2 109±8360.475>0.05NT-proBNP(ng/L)379±72405±880.329>0.05左心室射血分?jǐn)?shù)(%)59±855±62.725<0.05病變血管≥2支[例(%)]12(14.8)17(43.6)5.329<0.05WBC(×109·L-1)10.69±4.9711.34±5.360.612>0.05NEU(×109·L-1)8.46±2.079.64±2.240.347>0.05PLT(×109·L-1)214.48±60.25223.54±68.980.578>0.05

2.2 兩組入院后NLR值動(dòng)態(tài)變化情況 入院后不同時(shí)期兩組NLR值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組入院時(shí)(1 d)NLR最高(PCI術(shù)前)，隨著時(shí)間的增加NLR值逐漸降低，B組入院后前7 d NLR值變化不明顯，直到14 d出現(xiàn)明顯降低。B組NLR值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于A組(P<0.01)。見表2。

項(xiàng)目1 d3 d7 d14 dF值A(chǔ)組7.59±2.046.61±1.755.30±1.233.51±0.8445.194B組10.62±3.1910.82±3.629.12±2.715.78±1.0164.327t值13.5418.6515.628.12P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3 兩組入院后PLR值動(dòng)態(tài)變化情況 入院后不同時(shí)期兩組PLR值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組入院時(shí)(1 d)PLR最高(PCI術(shù)前)，隨著時(shí)間的增加PLR值逐漸降低，B組入院后前3 d PLR值變化不明顯，7、14 d出現(xiàn)明顯降低。B組PLR值除14 d兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于A組(P<0.01)。見表3。

項(xiàng)目1 d3 d7 d14 dF值A(chǔ)組144.23±52.07120.47±38.65112.62±30.65107.58±25.6229.58B組189.51±64.19180.21±61.52150.51±45.32115.64±29.4798.65t值28.3258.6135.120.841P值<0.01<0.01<0.01>0.05

2.4 外周血 NLR、PLR對STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后28 d發(fā)生心血管事件短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 NLR的AUC 為7 d時(shí)最大，以 7 d NLR>5.75 作為預(yù)測 28 d心血管事件的臨界點(diǎn)，敏感度為 89.7%，特異度為 82.5%。PLR 的 AUC以 1 d(PCI術(shù)前)時(shí)最大，以 1 d PLR>129.7 作為預(yù)測 28 d 心血管事件的臨界點(diǎn)，敏感度為 82.1%，特異度為 79.2%。見表4、圖1。

表4 NLR、PLR 對STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1入院7 d NLR、1 d PLR對STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)后評估的ROC曲線

2.5 STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生近期心血管事件的危險(xiǎn)因素logistic 回歸分析 STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生近期心血管事件的危險(xiǎn)因素分析，以近期發(fā)生心血管事件為因變量，以性別(男=0，女=1)、高血壓(無=0，有=1)年齡、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、肌鈣蛋白TNT、NT-proBNP左心室射血分?jǐn)?shù)、病變血管、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR為自變量，作logistic回歸分析。logistic回歸分析顯示年齡、FBG、病變血管、NLR、PLR為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)被認(rèn)為是一種與慢性炎癥有關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[8]。炎癥反應(yīng)參與了血管內(nèi)皮的破壞、心肌的再灌注損傷等過程，Steppich等[9]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，炎癥反應(yīng)，凝血系統(tǒng)激活在心肌梗死發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用。2型糖尿病也是一種慢性炎性過程[10]，有研究提示初診的2型糖尿病患者體內(nèi)已有一定程度的慢性炎癥，且在疾病發(fā)生的前期炎癥就已經(jīng)啟動(dòng)。而STEMI患者合并2型糖尿病進(jìn)行PCI治療對血管內(nèi)皮的破壞、心肌的再灌注損傷會進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。

表5 STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生近期心血管事件的危險(xiǎn)因素logistic 回歸分析

中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是參與炎性反應(yīng)過程的重要細(xì)胞，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)指標(biāo)綜合了兩種細(xì)胞的變化情況，效果可顯著優(yōu)于白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等單一臨床指標(biāo)，能夠更加準(zhǔn)確地反映炎癥水平。Sefil等[11]在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，相比白細(xì)胞總數(shù)這一單一炎癥指標(biāo)，NLR對糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的預(yù)測更加敏感。牛小偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)NLR是STEMI患者急診PCI后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對其早期危險(xiǎn)分層有一定的參考價(jià)值。血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)是近年來被認(rèn)為與機(jī)體炎癥狀態(tài)和血栓狀態(tài)密切相關(guān)的指標(biāo)之一[13]，有研究證實(shí)PLR與不良心血管預(yù)后有關(guān)[14-16]。另外PLR與PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的存在也有較強(qiáng)的相關(guān)性[17]。因此，NLR與PLR可準(zhǔn)確反映患者PCI術(shù)后的炎癥水平及血栓狀態(tài)，進(jìn)一步反映患者PCI術(shù)后的預(yù)后。

由于炎癥的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過程，在這個(gè)過程中NLR、PLR值會不斷發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)觀察NLR、PLR值的變化對于PCI術(shù)后患者的病情和預(yù)后評估更有意義。因此本實(shí)驗(yàn)對120例STEMI合并2型糖尿病患者的入院第1天及PCI術(shù)前、入院后第3、7、14天NLR與PLR的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和住院期間的相關(guān)資料分析顯示，NLR值動(dòng)態(tài)變化比較，A組入院時(shí)NLR最高，隨著時(shí)間的增加NLR值逐漸降低，表明A組的炎癥反應(yīng)在術(shù)后逐漸降低；B組入院后前7 d NLR值變化不明顯，直到14 d出現(xiàn)明顯降低，證明炎癥反應(yīng)雖然降低，但較長時(shí)間處于高炎癥狀態(tài)。B組NLR值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于A組，說明B組炎癥反應(yīng)較A組強(qiáng)。PLR值動(dòng)態(tài)變化情況為A組入院時(shí)PLR最高，隨著時(shí)間的增加PLR值逐漸降低，B組入院后前3 d PLR值變化不明顯，7、14 d出現(xiàn)明顯降低，考慮可能與術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥有關(guān)。作ROC分析顯示NLR的 AUC 為 7 d時(shí)最大。以 7 d NLR>5.75 作為預(yù)測 28 d心血管事件的臨界點(diǎn)，敏感度為 89.7%，特異度為 82.5%。PLR 的 AUC 第 1天時(shí)最大， 1 d PLR>129.7 作為預(yù)測 28 d 心血管事件的臨界點(diǎn)，敏感度為 82.1%，特異度為 79.2%。logistic回歸分析顯示NLR、PLR為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Machado等[18]研究發(fā)現(xiàn)NLR是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并且低NLR有極高的陰性預(yù)測價(jià)值。以上說明持續(xù)的高水平的NLR、PLR，顯示機(jī)體處于高炎癥、高凝狀態(tài)，明顯增加STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后近期發(fā)生心血管事件比率。

綜上所述，NLR、PLR為STEMI合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，持續(xù)高水平的NLR、PLR值預(yù)示患者術(shù)后可能出現(xiàn)不良心血管事件明顯增加。本實(shí)驗(yàn)為短期預(yù)后的研究，并未進(jìn)行長期的隨訪。但可作為住院期間通過動(dòng)態(tài)檢測 NLR、 PLR值，用于患者PCI術(shù)后危險(xiǎn)分層，及時(shí)給予臨床干預(yù)，降低不良心血管事件的發(fā)生。并且NLR、PLR可從最簡單的血細(xì)胞計(jì)數(shù)中獲得，高效、便捷且廉價(jià)，可操作性強(qiáng)，時(shí)效性好。