趙力， 彭靜， 周敏， 王忠慧

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)麻醉科(云南昆明 650118)

直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，起病急，且病情發(fā)展較快，可對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1-3]。隨近年來腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念普及，腹腔鏡手術(shù)以出血少、創(chuàng)傷輕、手術(shù)切口美觀度高等優(yōu)點逐漸成為臨床治療直腸癌的重要術(shù)式之一[4-6]。但相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但術(shù)中牽拉及人工氣腹建立等操作仍會引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響患者呼吸循環(huán)及血壓等的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)困難[7-8]。臨床普遍認(rèn)為腹腔鏡術(shù)中微環(huán)境穩(wěn)定性及手術(shù)成功率與麻醉方式選取具有密切關(guān)系，有關(guān)研究表明，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用全身麻醉雖能有效抑制中樞神經(jīng)和反射神經(jīng)，進(jìn)而發(fā)揮松弛骨骼肌、緩解疼痛感等作用，但對交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)的阻滯作用欠佳，患者于術(shù)中易產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響血壓穩(wěn)定性及呼吸功能[9-10]。宗士蘭等[11]研究指出，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合全麻可顯著提高麻醉深度和鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥物應(yīng)用劑量。本研究選取78例擇期行腹腔鏡手術(shù)治療的低位直腸癌患者，分組對比，旨在進(jìn)一步探究全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后蘇醒時間及血清免疫球蛋白、補(bǔ)體3(C3)水平變化的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2017年9月我院擇期行腹腔鏡手術(shù)治療的低位直腸癌患者78例，按抽簽法分為對照組及觀察組，每組39例。兩組性別、體重、年齡、腫瘤至肛門距離、Dukes分期、病理類型等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

組別例數(shù)性別(例)男女體重(kg)年齡(歲)腫瘤至肛門距離(cm) Dukes分期(例)病理類型(例)C期B期A期黏液腺癌低分化癌高分化癌 乳頭狀癌觀察組39211862.42±5.3252.47±8.094.34±2.4012151271778對照組39231661.98±6.0652.98±7.723.98±2.75131610615810t/Z/2值0.2090.3410.2850.6160.4070.634P值0.6480.7340.7770.5400.6840.526

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過纖維結(jié)腸鏡檢查與病理活檢證實為低位直腸癌；均為住院患者；應(yīng)用腹部CT、B超檢查未見其他臟器轉(zhuǎn)移；擇期行腹腔鏡手術(shù)治療；美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、肺、心等臟器功能嚴(yán)重障礙者；合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾病者；對研究所用麻醉藥物過敏者；臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 兩組入手術(shù)室后均建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等情況。觀察組采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉：在患者L2-3位置采取椎間隙穿刺，應(yīng)用藥物為7.5 g/L羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050325)2 mL，在硬膜外隙置管約3 cm，注入10 g/L利多卡因(山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37023705)4 mL，達(dá)到麻醉平面之后，靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031071)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054256)4 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030114)1.5 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093186)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管完成后接通麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為9～10 mL/kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～15次/min；連續(xù)硬膜外輸注0.375 g/L羅哌卡因4～8 mL維持麻醉，保證丙泊酚血漿靶控濃度達(dá)到1.5 mg/L，每間隔30～45 min后予以維庫溴銨(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063122)0.06～0.08 mg/kg作為輔助。對照組采取單純?nèi)?，操作過程與觀察組全麻誘導(dǎo)一致，于術(shù)中持續(xù)把控輸注舒芬太尼1.5 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.08～0.10 mg/(kg·h)。

1.3.2 血清指標(biāo)測定方法 采集兩組4 mL清晨空腹血樣，離心處理提取血清，以全自動免疫分析儀(貝克曼庫爾特，ACCESS 2)測定血清免疫球蛋白(IgM、IgG)、C3水平，有關(guān)操作嚴(yán)格按儀器說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、氣腹建立后、術(shù)畢時血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]水平；(2)兩組麻醉前、氣腹建立后、術(shù)后24、72 h血清免疫球蛋白(IgM、IgG)、C3水平；(3)兩組術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間；(4)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)水平 麻醉前兩組MAP、HR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組氣腹建立后MAP、HR水平高于麻醉前(P<0.05)；觀察組麻醉誘導(dǎo)后、氣腹建立后、術(shù)畢時MAP、HR水平與麻醉前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組氣腹建立后MAP、HR水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

時間點MAP(kPa)HR(次/min)觀察組對照組觀察組對照組麻醉前10.39±1.8210.28±1.7077.43±5.8078.09±5.37麻醉誘導(dǎo)后9.73±1.6611.05±1.7779.64±6.1380.39±5.92氣腹建立后10.92±1.84△13.58±1.93?75.26±6.79△85.69±7.08?術(shù)畢10.54±1.5811.10±1.9574.75±6.1676.68±6.47

*與本組麻醉前比較P<0.05；△與同時間點對照組比較P<0.05

2.2 不同時間點血清IgM、IgG、C3水平 麻醉前兩組血清IgM、IgG、C3水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均低于麻醉前，且氣腹建立后血清C3水平亦低于麻醉前(P<0.05)；觀察組氣腹建立后、術(shù)后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平與麻醉前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均高于對照組，且氣腹建立后血清C3水平亦高于對照組(P<0.05)。見表3。

時間點IgMIgGC3觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組麻醉前1.19±0.211.14±0.277.43±0.897.31±0.920.91±0.260.86±0.29氣腹建立后 1.15±0.191.09±0.247.20±0.816.92±0.900.88±0.24△0.65±0.17?術(shù)后24 h1.10±0.22△0.91±0.23?7.06±0.88△5.98±0.85?0.83±0.21△0.69±0.19?術(shù)后72 h1.13±0.16△0.96±0.19?7.40±0.79△6.51±0.74?0.85±0.23△0.73±0.21?

*與本組麻醉前比較P<0.05；△與同時間點對照組比較P<0.05

2.3 術(shù)后麻醉恢復(fù)情況 與對照組對比，觀察組術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均較短(P<0.05)。見表4。

項目例數(shù)呼吸恢復(fù)時間蘇醒時間拔管時間觀察組394.72±1.055.92±1.188.96±1.97對照組397.94±2.1310.60±1.8414.81±2.56t值8.46813.37111.310P值0.0000.0000.000

2.4 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.69%)與對照組(12.82%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

直腸癌為腫瘤科常見疾患，好發(fā)于45歲左右年齡群體，隨近年來人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及社會環(huán)境變化等因素影響，其發(fā)病率有逐步升高趨勢且發(fā)病人群逐漸年輕化[12-14]。腹腔鏡手術(shù)為治療直腸癌的重要術(shù)式之一，術(shù)中出血小，創(chuàng)傷輕，且術(shù)后住院時間較短[15]。但有關(guān)研究表明，腹腔鏡術(shù)中需建立人工氣腹，導(dǎo)致膈肌抬高，不利于胸廓擴(kuò)張，且會致使腹內(nèi)壓增高，影響通氣狀態(tài)，加之術(shù)中氣管插管、牽拉等手術(shù)操作也會影響免疫與呼吸循環(huán)等多個系統(tǒng)功能，易造成應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)展和患者預(yù)后狀態(tài)[16-17]。同時直腸癌患者一般年齡較大，機(jī)體代謝能力降低，且常合并各種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)及麻醉耐受性差[18-19]。故需于腹腔鏡術(shù)中選擇安全、有效麻醉方案以保證手術(shù)順利進(jìn)行、改善患者預(yù)后狀態(tài)。

全身麻醉可通過靜脈或者肌內(nèi)注射等方式將麻醉藥注入體內(nèi)，有效抑制中樞神經(jīng)和反射神經(jīng)，發(fā)揮松弛骨骼肌及減輕疼痛感等效果[20-21]。但有關(guān)研究表明，全身麻醉僅對大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦投射系統(tǒng)起到抑制作用，而無法有效抑制傷害性刺激傳入交感神經(jīng)低級中樞，患者術(shù)中仍會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓增高、心率加快，進(jìn)而引發(fā)中樞、心血管、消化系統(tǒng)并發(fā)癥[22-23]。且以增加全麻藥物應(yīng)用劑量的方式雖能達(dá)到足夠麻醉深度，降低交感神經(jīng)興奮性，但易導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時間延長，并會增加肝腎功能負(fù)擔(dān)與胃腸道反應(yīng)發(fā)生率[24]。

李瑞等[25]報道，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其血流動力學(xué)狀況，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅9.1%。本研究結(jié)果中，觀察組氣腹建立后MAP、HR水平低于對照組，術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于對照組。說明采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可顯著縮短患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間，促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。腰硬聯(lián)合麻醉是一種將硬膜外麻醉與脊椎麻醉相結(jié)合的麻醉方法，可抑制傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，下調(diào)交感神經(jīng)興奮性，降低皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、腎上腺素釋放量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，起到穩(wěn)定心率、降低血管壓力、保持血流穩(wěn)定等作用；同時，還能減少全麻藥物使用劑量，促進(jìn)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，具有起效快、麻醉效果優(yōu)越、麻醉深度易于控制、神經(jīng)阻滯完善、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點[26-28]。

有關(guān)研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可致使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，造成免疫功能受到不良影響[29-31]。而免疫球蛋白于體液免疫中發(fā)揮著重要作用，補(bǔ)體為非特異性免疫中重要組成部分，于正常生理情況下，兩者在血清中的水平基本維持不變，而當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時，可致使機(jī)體體液免疫功能及非特異性免疫功能遭受抑制，致使血清免疫球蛋白及補(bǔ)體水平下降[32]。因此，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察分析了全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與單純?nèi)閷Φ臀恢蹦c癌患者腹腔鏡圍手術(shù)期血清IgM、IgG、C3水平變化的影響，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、72 h血清IgM、IgG、C3水平均高于對照組，且氣腹建立后血清C3水平亦高于對照組。說明相較于單純應(yīng)用全麻，采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對機(jī)體免疫功能影響小。推測其原因與采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可顯著提高麻醉深度及鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。另從本研究結(jié)果可知，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，較為接近。提示采用該方案進(jìn)行麻醉安全性較高。本研究體會如下，低位直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中亦會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，需采取有效麻醉措施保障手術(shù)順利進(jìn)行，全身麻醉雖鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果尚可，但無法阻止傷害性刺激傳至交感神經(jīng)低級中樞，同時若通過增加麻醉藥物用量的方法降低交感神經(jīng)興奮性，易延長患者術(shù)后蘇醒時間，而全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可有效抑制傷害性刺激傳至交感神經(jīng)低級中樞，提高麻醉深度及鎮(zhèn)痛效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)及對機(jī)體免疫功能的影響，且可降低全麻藥物用量，加速患者術(shù)后麻醉恢復(fù)。但同時需注意全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉較單純?nèi)檫^程復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師具有較高的麻醉技術(shù)，以確保麻醉順利進(jìn)行，提高麻醉安全性。

綜上所述，對行腹腔鏡手術(shù)的低位直腸癌患者采取全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可顯著縮短患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間，促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況，且對免疫功能影響小，安全性高。但本研究亦存在選取樣本量較少等不足之處，研究結(jié)果是否具有代表性仍需臨床多中心及多渠道選擇樣本以擴(kuò)大樣本量施行進(jìn)一步探討。