， ， ，

消化系統(tǒng)惡性腫瘤是我國(guó)第二大常見(jiàn)惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的60%～70%[1-2]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤在人群中發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化態(tài)勢(shì)[3]。病痛的折磨不可避免地困擾著消化系統(tǒng)癌癥病人，面對(duì)癌癥時(shí)無(wú)法避免的擔(dān)憂、恐懼心理，加之化療、放療、手術(shù)等治療帶來(lái)的生理不適感，病人容易出現(xiàn)不良情緒，出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁癥狀。有研究表明，睡眠障礙困擾著52.6%～67.4%的癌癥病人，其發(fā)生率是普通人群的2倍[4-5]。失眠會(huì)引起白天疲乏和精力不足，從而加劇癌癥病人情緒狀態(tài)的低落。美國(guó)已有學(xué)者證實(shí)了癌癥病人睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁的關(guān)聯(lián)性[6]。幸福感關(guān)乎癌癥病人對(duì)于現(xiàn)存生活狀態(tài)和生活態(tài)度的理解，這方面的研究近幾年備受關(guān)注，賈麗霞等[7]的調(diào)查表明了癌癥化療病人幸福感與焦慮抑郁的相關(guān)性。以往的研究反映了睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)與幸福感的復(fù)雜關(guān)系，并暗示了睡眠質(zhì)量在其中存在的中介關(guān)系。但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與主觀幸福感相互作用關(guān)系的研究。有所涉及的相關(guān)研究多采用單因素分析或一般線性回歸分析方法，不能有效地處理變量間的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的關(guān)系[8]。本研究將通過(guò)建立結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)探討消化系統(tǒng)癌癥睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)與幸福感三者之間的關(guān)系，以期為今后的消化系統(tǒng)癌癥病人提供更有針對(duì)性的護(hù)理提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2016年12月—2017年2月及2017年10月—2017年12月，在浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的220例消化系統(tǒng)癌癥病人。其中肝癌40例、膽囊癌32例、食管癌36例、胃癌56例、結(jié)腸癌27例、直腸癌29例。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床和病理學(xué)診斷為消化系統(tǒng)惡性腫瘤；②年齡>18歲；③對(duì)自身疾病知情，病情許可并愿意配合；④意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，對(duì)診斷知情并對(duì)本項(xiàng)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常年服用各類鎮(zhèn)靜藥物或有酒精依賴史者；②既往存在精神疾患或原發(fā)性心理疾病引起的失眠病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

HADS由焦慮抑郁2個(gè)分量表組成，包括14個(gè)項(xiàng)目，7個(gè)項(xiàng)目測(cè)評(píng)焦慮，7個(gè)項(xiàng)目測(cè)評(píng)抑郁，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～3分，總分范圍分別為0～21分，國(guó)內(nèi)研究者認(rèn)為，以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠，超過(guò)即為有焦慮或抑郁癥狀[11]。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

PSQI能綜合反映睡眠的質(zhì)量，是目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究評(píng)價(jià)睡眠障礙常用的衡量指標(biāo)之一[9]。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度。每個(gè)條目按0分～3分4級(jí)評(píng)定，累積各條目得分為PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。本研究以PSQI總分>5分作為睡眠質(zhì)量異常的標(biāo)準(zhǔn)，≤4分為睡眠質(zhì)量好，≥8分作為睡眠質(zhì)量差[10]。

1.2.3 幸福感指數(shù)量表

Campell編制的幸福感指數(shù)量表[12]用于測(cè)查研究對(duì)象目前所體驗(yàn)到的幸福程度，包括總體情感指數(shù)和生活滿意度2個(gè)部分，前者8個(gè)條目，后者1個(gè)條目。每個(gè)項(xiàng)目均采用1～7級(jí)計(jì)分法，總分=總體情感指數(shù)量表平均得分+生活滿意度問(wèn)卷得分(權(quán)重1.1)，其范圍在2.1分(最不幸福)與14.7分(最幸福)之間。

1.3 資料收集方法

資料收集由本人完成，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，幫助病人正確理解題意，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回。若研究閱讀書(shū)寫有困難，則由研究者按照調(diào)查表主題詢問(wèn)并代為填寫，調(diào)查量表的內(nèi)容按照病人的真實(shí)情況和感受完成，每份量表經(jīng)檢查確認(rèn)無(wú)誤無(wú)漏項(xiàng)后收回，共收集有效調(diào)查量表220份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本研究共調(diào)查對(duì)象220例，病人年齡19～81(56.54±11.04) 歲。調(diào)查對(duì)象的一般資料情況見(jiàn)表1。

表1 一般資料情況(n=220)

2.2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、幸福感與睡眠質(zhì)量得分情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，本次參與研究的消化系統(tǒng)癌癥病人，焦慮得分為(9.73±2.71)分，其中≥9分的有118例(59.30%)。抑郁得分為(8.46±2.75)分，其中≥9分的有93例(46.73%)，與國(guó)內(nèi)常模[13]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。睡眠質(zhì)量得分(8.03±3.96)分，其中≤4分(睡眠質(zhì)量好)有46例(23.12%)，5～7分(睡眠質(zhì)量異常)有55例(27.64%)，≥8分(睡眠質(zhì)量差)有98例(49.25%)；與國(guó)內(nèi)常模比較[14]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。幸福感指數(shù)為(5.67±2.69)分，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)常模[15]。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、幸福感、睡眠質(zhì)量得分情況與常模比較 分

表3 情緒狀態(tài)與幸福感的臨床分期差異 分

1)與Ⅱ期比較，P<0.05；2)與Ⅲ期比較，P<0.05

2.3 相關(guān)性分析(見(jiàn)表4)

表4 相關(guān)性分析(r值)

注：均P<0.05

2.4 中介效應(yīng)分析

根據(jù)專業(yè)知識(shí)和研究目的，假定癌癥晚期病人的焦慮與抑郁情緒直接影響睡眠質(zhì)量，并通過(guò)睡眠質(zhì)量間接影響幸福感指數(shù)。模型通過(guò)最大似然法不斷擬合，得到擬合較好的修正模型(X2/df=3.45)；近似誤差均方根(root mean square of approximation,RMSEA)=0.06，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)=0.90，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index,AGFI)=0.86，比較擬合系數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.98，增值適配指數(shù)(incremental fit index,IFI)=0.95，見(jiàn)圖1。焦慮對(duì)睡眠質(zhì)量有直接(正向)效應(yīng)(β=0.48)，對(duì)幸福感指數(shù)有直接(正向)效應(yīng)(β=0.26)；抑郁對(duì)睡眠質(zhì)量有直接(正向)效應(yīng)(β=0.34)，對(duì)幸福感指數(shù)有直接(正向)效應(yīng)(β=0.13)；睡眠質(zhì)量對(duì)幸福感指數(shù)有直接(正向)效應(yīng) (β=0.54)。焦慮、抑郁均可通過(guò)睡眠質(zhì)量間接影響幸福感。由此可見(jiàn)，睡眠質(zhì)量既是直接變量，又是中介變量。各自變量對(duì)因變量的效應(yīng)值(總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng))大小和方向，見(jiàn)表5。

圖1 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感的結(jié)構(gòu)方程模型

表5 自變量對(duì)因變量影響的效應(yīng)分解

3 討論

3.1 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感現(xiàn)狀

消化系統(tǒng)癌癥病人存在著不同程度的焦慮與抑郁狀態(tài)，在本次調(diào)查中，達(dá)到了抑郁狀態(tài)的占59.30%，達(dá)到焦慮狀態(tài)的有46.73%。褚愛(ài)桂等[16]報(bào)道，幾乎所有的癌癥病人在治療期間均存在嚴(yán)重的焦慮和抑郁等情緒反應(yīng)，且希望醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療性、信息性和情感性支持。有研究者發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥病人中焦慮與抑郁狀態(tài)分別高達(dá)93.10%、94.83%[17]。從初期得知自己罹患癌癥的惶恐不安，到病情發(fā)展的生理痛苦伴隨著沮喪心理，結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)分析，癌癥的臨床分期是影響消化系統(tǒng)癌癥病人焦慮、抑郁狀態(tài)的重要因素。隨著現(xiàn)代社會(huì)的節(jié)奏加快，失眠在成年人中屢見(jiàn)不鮮[18]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤除了給病人帶來(lái)各種消化道癥狀、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下以外，化療等治療手段對(duì)病人帶來(lái)的副作用也同樣嚴(yán)重困擾著病人的睡眠。本研究顯示，消化系統(tǒng)癌癥病人的睡眠質(zhì)量較差，睡眠質(zhì)量異常的病人達(dá)到了76.89%。但總體來(lái)說(shuō)，較邊鈺等[19]對(duì)于癌癥化療病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果(10.27±3.32)分較好，其可能與研究的群體構(gòu)成及治療方式不同相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)不同治療方式對(duì)消化系統(tǒng)癌癥病人的睡眠質(zhì)量會(huì)帶來(lái)程度不同的影響，確定的研究結(jié)論有待進(jìn)一步的研究來(lái)確定。

本研究發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)癌癥病人自覺(jué)幸福體驗(yàn)普遍較低，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。顯然，癌癥嚴(yán)重影響了病人身心健康，導(dǎo)致病人的幸福體驗(yàn)較差。但在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，除了焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量與幸福感的緊密相關(guān)性，本研究未發(fā)現(xiàn)不同年齡、文化程度、收入的等因素與其幸福感的關(guān)聯(lián)性?？赡茉蚴窍到y(tǒng)癌癥病人幸福感的影響因素較多，各種因素交互作用，同時(shí)本研究納入的樣本量不夠充足，還不足以分析其中一二。

3.2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感的相關(guān)性

本研究結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)癌癥病人的焦慮與抑郁可直接作用于幸福感，也可通過(guò)睡眠質(zhì)量間接影響幸福感；睡眠質(zhì)量可直接影響幸福感。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型，基本驗(yàn)證了假設(shè)模型，同時(shí)各項(xiàng)擬合指標(biāo)合格，擬合較好。癌癥影響個(gè)體的身心健康，病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等消極的情緒反應(yīng)。生理心理的應(yīng)激反應(yīng)，使得睡眠障礙、失眠隨之而來(lái)。癌癥不僅影響一個(gè)人的正常生活，也危害其家庭，不僅破壞機(jī)體的正常功能，也可造成身體形象的改變，病人在家庭中角色的轉(zhuǎn)換，病人的幸福感也隨之下降。綜上所述，在臨床護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察、評(píng)估消化系統(tǒng)癌癥病人的心理情緒變化，及早進(jìn)行心理干預(yù)，調(diào)動(dòng)其樂(lè)觀、積極的心態(tài)，保證良好的睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)身心康復(fù)，提高其生活幸福感。