， ， ，

消化系統(tǒng)惡性腫瘤是我國第二大常見惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的60%～70%[1-2]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤在人群中發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化態(tài)勢[3]。病痛的折磨不可避免地困擾著消化系統(tǒng)癌癥病人，面對癌癥時無法避免的擔憂、恐懼心理，加之化療、放療、手術(shù)等治療帶來的生理不適感，病人容易出現(xiàn)不良情緒，出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁癥狀。有研究表明，睡眠障礙困擾著52.6%～67.4%的癌癥病人，其發(fā)生率是普通人群的2倍[4-5]。失眠會引起白天疲乏和精力不足，從而加劇癌癥病人情緒狀態(tài)的低落。美國已有學者證實了癌癥病人睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁的關(guān)聯(lián)性[6]。幸福感關(guān)乎癌癥病人對于現(xiàn)存生活狀態(tài)和生活態(tài)度的理解，這方面的研究近幾年備受關(guān)注，賈麗霞等[7]的調(diào)查表明了癌癥化療病人幸福感與焦慮抑郁的相關(guān)性。以往的研究反映了睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)與幸福感的復雜關(guān)系，并暗示了睡眠質(zhì)量在其中存在的中介關(guān)系。但國內(nèi)尚未見癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與主觀幸福感相互作用關(guān)系的研究。有所涉及的相關(guān)研究多采用單因素分析或一般線性回歸分析方法，不能有效地處理變量間的直接效應和間接效應的關(guān)系[8]。本研究將通過建立結(jié)構(gòu)方程模型來探討消化系統(tǒng)癌癥睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)與幸福感三者之間的關(guān)系，以期為今后的消化系統(tǒng)癌癥病人提供更有針對性的護理提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2016年12月—2017年2月及2017年10月—2017年12月，在浙江省某三級甲等醫(yī)院就診的220例消化系統(tǒng)癌癥病人。其中肝癌40例、膽囊癌32例、食管癌36例、胃癌56例、結(jié)腸癌27例、直腸癌29例。納入標準:①臨床和病理學診斷為消化系統(tǒng)惡性腫瘤；②年齡>18歲；③對自身疾病知情，病情許可并愿意配合；④意識清楚，無智力障礙，對診斷知情并對本項研究知情同意。排除標準：①常年服用各類鎮(zhèn)靜藥物或有酒精依賴史者；②既往存在精神疾患或原發(fā)性心理疾病引起的失眠病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

HADS由焦慮抑郁2個分量表組成，包括14個項目，7個項目測評焦慮，7個項目測評抑郁，每個項目分值為0～3分，總分范圍分別為0～21分，國內(nèi)研究者認為，以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠，超過即為有焦慮或抑郁癥狀[11]。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

PSQI能綜合反映睡眠的質(zhì)量，是目前國內(nèi)外大多數(shù)研究評價睡眠障礙常用的衡量指標之一[9]。PSQI由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成，其中參與計分的18個自評條目組成主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙7個維度。每個條目按0分～3分4級評定，累積各條目得分為PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。本研究以PSQI總分>5分作為睡眠質(zhì)量異常的標準，≤4分為睡眠質(zhì)量好，≥8分作為睡眠質(zhì)量差[10]。

1.2.3 幸福感指數(shù)量表

Campell編制的幸福感指數(shù)量表[12]用于測查研究對象目前所體驗到的幸福程度，包括總體情感指數(shù)和生活滿意度2個部分，前者8個條目，后者1個條目。每個項目均采用1～7級計分法，總分=總體情感指數(shù)量表平均得分+生活滿意度問卷得分(權(quán)重1.1)，其范圍在2.1分(最不幸福)與14.7分(最幸福)之間。

1.3 資料收集方法

資料收集由本人完成，統(tǒng)一指導語，幫助病人正確理解題意，當場發(fā)放并當場收回。若研究閱讀書寫有困難，則由研究者按照調(diào)查表主題詢問并代為填寫，調(diào)查量表的內(nèi)容按照病人的真實情況和感受完成，每份量表經(jīng)檢查確認無誤無漏項后收回，共收集有效調(diào)查量表220份。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

本研究共調(diào)查對象220例，病人年齡19～81(56.54±11.04) 歲。調(diào)查對象的一般資料情況見表1。

表1 一般資料情況(n=220)

2.2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、幸福感與睡眠質(zhì)量得分情況

經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，本次參與研究的消化系統(tǒng)癌癥病人，焦慮得分為(9.73±2.71)分，其中≥9分的有118例(59.30%)。抑郁得分為(8.46±2.75)分，其中≥9分的有93例(46.73%)，與國內(nèi)常模[13]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。睡眠質(zhì)量得分(8.03±3.96)分，其中≤4分(睡眠質(zhì)量好)有46例(23.12%)，5～7分(睡眠質(zhì)量異常)有55例(27.64%)，≥8分(睡眠質(zhì)量差)有98例(49.25%)；與國內(nèi)常模比較[14]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。幸福感指數(shù)為(5.67±2.69)分，遠低于國內(nèi)常模[15]。詳見表2、表3。

表2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、幸福感、睡眠質(zhì)量得分情況與常模比較 分

表3 情緒狀態(tài)與幸福感的臨床分期差異 分

1)與Ⅱ期比較，P<0.05；2)與Ⅲ期比較，P<0.05

2.3 相關(guān)性分析(見表4)

表4 相關(guān)性分析(r值)

注：均P<0.05

2.4 中介效應分析

根據(jù)專業(yè)知識和研究目的，假定癌癥晚期病人的焦慮與抑郁情緒直接影響睡眠質(zhì)量，并通過睡眠質(zhì)量間接影響幸福感指數(shù)。模型通過最大似然法不斷擬合，得到擬合較好的修正模型(X2/df=3.45)；近似誤差均方根(root mean square of approximation,RMSEA)=0.06，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)=0.90，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index,AGFI)=0.86，比較擬合系數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.98，增值適配指數(shù)(incremental fit index,IFI)=0.95，見圖1。焦慮對睡眠質(zhì)量有直接(正向)效應(β=0.48)，對幸福感指數(shù)有直接(正向)效應(β=0.26)；抑郁對睡眠質(zhì)量有直接(正向)效應(β=0.34)，對幸福感指數(shù)有直接(正向)效應(β=0.13)；睡眠質(zhì)量對幸福感指數(shù)有直接(正向)效應 (β=0.54)。焦慮、抑郁均可通過睡眠質(zhì)量間接影響幸福感。由此可見，睡眠質(zhì)量既是直接變量，又是中介變量。各自變量對因變量的效應值(總效應、直接效應和間接效應)大小和方向，見表5。

圖1 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感的結(jié)構(gòu)方程模型

表5 自變量對因變量影響的效應分解

3 討論

3.1 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感現(xiàn)狀

消化系統(tǒng)癌癥病人存在著不同程度的焦慮與抑郁狀態(tài)，在本次調(diào)查中，達到了抑郁狀態(tài)的占59.30%，達到焦慮狀態(tài)的有46.73%。褚愛桂等[16]報道，幾乎所有的癌癥病人在治療期間均存在嚴重的焦慮和抑郁等情緒反應，且希望醫(yī)護人員提供醫(yī)療性、信息性和情感性支持。有研究者發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥病人中焦慮與抑郁狀態(tài)分別高達93.10%、94.83%[17]。從初期得知自己罹患癌癥的惶恐不安，到病情發(fā)展的生理痛苦伴隨著沮喪心理，結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)分析，癌癥的臨床分期是影響消化系統(tǒng)癌癥病人焦慮、抑郁狀態(tài)的重要因素。隨著現(xiàn)代社會的節(jié)奏加快，失眠在成年人中屢見不鮮[18]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤除了給病人帶來各種消化道癥狀、營養(yǎng)不良及免疫功能低下以外，化療等治療手段對病人帶來的副作用也同樣嚴重困擾著病人的睡眠。本研究顯示，消化系統(tǒng)癌癥病人的睡眠質(zhì)量較差，睡眠質(zhì)量異常的病人達到了76.89%。但總體來說，較邊鈺等[19]對于癌癥化療病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果(10.27±3.32)分較好，其可能與研究的群體構(gòu)成及治療方式不同相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)不同治療方式對消化系統(tǒng)癌癥病人的睡眠質(zhì)量會帶來程度不同的影響，確定的研究結(jié)論有待進一步的研究來確定。

本研究發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)癌癥病人自覺幸福體驗普遍較低，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。顯然，癌癥嚴重影響了病人身心健康，導致病人的幸福體驗較差。但在統(tǒng)計學意義上，除了焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量與幸福感的緊密相關(guān)性，本研究未發(fā)現(xiàn)不同年齡、文化程度、收入的等因素與其幸福感的關(guān)聯(lián)性?？赡茉蚴窍到y(tǒng)癌癥病人幸福感的影響因素較多，各種因素交互作用，同時本研究納入的樣本量不夠充足，還不足以分析其中一二。

3.2 消化系統(tǒng)癌癥病人情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與幸福感的相關(guān)性

本研究結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)癌癥病人的焦慮與抑郁可直接作用于幸福感，也可通過睡眠質(zhì)量間接影響幸福感；睡眠質(zhì)量可直接影響幸福感。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型，基本驗證了假設(shè)模型，同時各項擬合指標合格，擬合較好。癌癥影響個體的身心健康，病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等消極的情緒反應。生理心理的應激反應，使得睡眠障礙、失眠隨之而來。癌癥不僅影響一個人的正常生活，也危害其家庭，不僅破壞機體的正常功能，也可造成身體形象的改變，病人在家庭中角色的轉(zhuǎn)換，病人的幸福感也隨之下降。綜上所述，在臨床護理服務時，應及時觀察、評估消化系統(tǒng)癌癥病人的心理情緒變化，及早進行心理干預，調(diào)動其樂觀、積極的心態(tài)，保證良好的睡眠質(zhì)量，從而促進身心康復，提高其生活幸福感。