■ 顧淑瑋 岳秋穎 萬曉文

2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》中提出，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平……完善績效工資制度，醫(yī)院通過科學(xué)的績效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[1]。相關(guān)政策法規(guī)的出臺(tái)，無疑為縣級(jí)公立醫(yī)院人事薪酬制度改革提供了良好的外部環(huán)境。績效薪酬作為衛(wèi)生服務(wù)人員薪酬的重要組成部分，其改革在很大程度上關(guān)系到縣級(jí)公立醫(yī)院改革的成敗，甚至成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成敗的重要環(huán)節(jié)。本文通過對(duì)各地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬現(xiàn)狀的系統(tǒng)綜述，對(duì)現(xiàn)今薪酬制度存在的問題進(jìn)行分析與總結(jié)，為縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬制度的改革提出優(yōu)化方案。

1 資料與方法

本文主要以CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，通過高級(jí)檢索的方法搜索“縣級(jí)公立醫(yī)院”并含不同關(guān)鍵詞，包括“績效”“薪酬”“收入”“待遇”“工資”“人事分配制度”“滿意度”“激勵(lì)”在內(nèi)，使用主題詞進(jìn)行精確檢索，檢索時(shí)間為2011年1月1日至2018年3月15日。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果共檢出有效文獻(xiàn)68篇。除2018年處于初始階段以外，檢出結(jié)果篇數(shù)最多的是2015和2016年，均為16篇（見表1）。其中，文章類型最多的是期刊，為54篇，其他是碩士、博士論文等。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬研究現(xiàn)狀

2.1 概念界定

袁正[2]認(rèn)為，績效薪酬由基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績效薪酬兩部分構(gòu)成，基礎(chǔ)性部分由社保部門、財(cái)政部門根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、崗位職責(zé)等客觀因素確定，獎(jiǎng)勵(lì)性部分則與個(gè)人工作量及貢獻(xiàn)掛鉤。侯甜甜[3]指出，績效薪酬主要體現(xiàn)員工的實(shí)際績效與貢獻(xiàn)，是可浮動(dòng)的部分，醫(yī)院可在國家總的方針政策指導(dǎo)下進(jìn)行自主分配，這是績效薪酬標(biāo)準(zhǔn)不一的原因之一。黃金灶[4]認(rèn)為績效薪酬是根據(jù)員工業(yè)績綜合考核結(jié)果而分配的報(bào)酬。綜合看來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于績效薪酬的概念界定在表述上雖有一定差異，但本質(zhì)上都是根據(jù)員工工作表現(xiàn)進(jìn)行績效考核所得結(jié)果而進(jìn)行分配的一種薪酬制度。

表1 2011-2018年縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬?duì)顩r相關(guān)論文發(fā)表情況

2.2 醫(yī)院及員工認(rèn)知度

績效薪酬是對(duì)醫(yī)務(wù)人員付出的肯定，能對(duì)醫(yī)務(wù)人員起到激勵(lì)作用，提高工作效率，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院整體績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，但這在很大程度上取決于醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的正確認(rèn)知。李曉蕊等[5]對(duì)某省52所縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，34所醫(yī)院尚未開展績效考核，占全省縣級(jí)公立醫(yī)院總數(shù)的40%?？冃Э己酥贫葲]有建立，績效薪酬分配就無從談起。由此可見，部分縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)績效考核及薪酬發(fā)放的認(rèn)知度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。另外，從已經(jīng)推行績效薪酬方案的醫(yī)院來看，不同崗位工作人員對(duì)于績效薪酬認(rèn)知度也不盡相同。于曉波等[6]在對(duì)淄博市縣級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于績效薪酬認(rèn)可度相較于其他科室來說最高，而行政職能科室最低。臨床一線相對(duì)于醫(yī)技、行政后勤人員來說，工作強(qiáng)度、壓力大，因而在制定績效薪酬方案時(shí)會(huì)更偏向于臨床一線。績效薪酬高于其他科室，認(rèn)可度也就相應(yīng)提高。

2.3 主要模式

2.3.1 平均主義模式。所謂平均主義模式，就是各科室之間不論職級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)、工作負(fù)荷等主客觀因素而直接根據(jù)科室人頭進(jìn)行分配的一種分配方式。不管在科室之間還是科室內(nèi)部，這種模式下的收入差距幾乎可以忽略不計(jì)。這種分配方式類似于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“大鍋飯”，在縣級(jí)公立醫(yī)院中并不少見[7]。在平均主義模式下，醫(yī)務(wù)人員干多干少一個(gè)樣，這就在很大程度上打擊了醫(yī)務(wù)人員的積極性，最終也不利于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展[8]。

2.3.2 收支結(jié)余模式。收支結(jié)余模式是現(xiàn)代醫(yī)院常用的績效薪酬分配模式，[9]。這種模式下醫(yī)務(wù)人員績效工資以科室收入減支出為基礎(chǔ)，然后按照比例提取一定數(shù)額的科室績效薪酬總額，再由科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配[10]。從一定意義上來說，這種績效分配模式能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員與醫(yī)院利益相聯(lián)系，幫助醫(yī)院節(jié)省開支[8-9]。但是收支結(jié)余越高獲得績效薪酬也越多的模式，也有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員片面追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視基本道德，通過開大處方、過度醫(yī)療來增加收入或減少必要耗材來減少支出，違背公立醫(yī)院公益性特征[11-13]。

2.3.3 工作量績效模式。工作量績效模式是指根據(jù)不同科室風(fēng)險(xiǎn)難度、工作時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度等因素設(shè)定不同性質(zhì)業(yè)務(wù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，利用統(tǒng)一評(píng)分系數(shù)對(duì)不同科室醫(yī)務(wù)人員工作量做出較為準(zhǔn)確的評(píng)判，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行績效分配的模式[9]。常見于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展階段[8,14]。該種模式有效解決了收支結(jié)余模式片面追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和平均主義模式下工作積極性不高的問題，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部公平的實(shí)現(xiàn)有非常重要的作用，但不能因?yàn)樽非蟆傲俊钡脑黾佣鲆暋百|(zhì)”的提高[15]。

2.3.4 綜合績效模式。綜合績效模式主要是對(duì)工作量、專業(yè)技術(shù)、崗位職稱、知識(shí)能力等因素進(jìn)行綜合考量而進(jìn)行績效薪酬分配的一種模式[16]。這種模式能夠?qū)⒏鞣N綜合因素納入績效薪酬的分配方案中，比較系統(tǒng)、全面。但是這種模式也存在一定的弊端，如知識(shí)能力等因素的量化標(biāo)準(zhǔn)難以界定，因而也就有可能因?yàn)橹贫ǖ臉?biāo)準(zhǔn)存在偏差而導(dǎo)致不公平。這就需要醫(yī)院在制定分配標(biāo)準(zhǔn)時(shí)慎重考慮，與各科室協(xié)商討論，避免決策失誤而導(dǎo)致有能力、有技術(shù)的員工所得較少，引起不必要的不滿，導(dǎo)致消極怠工現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2.4 滿意度研究

對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬改革實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員滿意度進(jìn)行調(diào)查的學(xué)者不在少數(shù)，發(fā)現(xiàn)的一個(gè)非常普遍的問題就是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作環(huán)境、群體等滿意度尚可，但對(duì)績效薪酬分配的滿意度卻很低。潘敏等[17]在對(duì)成都、攀枝花等地的縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同科室薪酬與績效維度的均值均未達(dá)3分（總分為5分）。莫鑫鑫等[18]對(duì)廣西3個(gè)樣本縣調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)報(bào)酬與工作量的比較是被調(diào)查者最不滿的條目之一。馮夕秋[19]在訪談中得知，多數(shù)員工對(duì)績效薪酬不滿的一大原因在于不公平，既包括不同科室之間的內(nèi)部不公平，即“效益好”的科室績效薪酬會(huì)更高，也包括外部不公平，即不同縣級(jí)醫(yī)院間績效薪酬差距大等。

2.5 運(yùn)行績效研究

目前縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)于績效薪酬分配方案滿意度不高，也是由于其分配方式在不同程度上存在的問題所致。主要面臨以下3個(gè)方面的問題。

2.5.1 績效薪酬考核過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[20]。公立醫(yī)院應(yīng)破除逐利機(jī)制，充分體現(xiàn)公益性，這是公立醫(yī)院應(yīng)有的特征，縣級(jí)公立醫(yī)院也不例外。然而實(shí)際上很多公立醫(yī)院為了生存與發(fā)展，過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)責(zé)任。李曉蕊等[5]在對(duì)某省縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在已開展績效考核的醫(yī)院中，有的醫(yī)院績效薪酬仍停留在開單提成，與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，嚴(yán)重偏離了“以患者為中心”的服務(wù)理念，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)加重了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.5.2 各科室之間差距過小，科室內(nèi)部“大鍋飯”現(xiàn)象。有差距才有動(dòng)力，醫(yī)院內(nèi)部薪酬績效分配也是如此，只有拉開一定的差距才能真正起到激勵(lì)作用。然而目前，縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部平均主義、“大鍋飯”現(xiàn)象屢見不鮮。龐家玲等[21]在對(duì)廣西某些試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績效工資沒有調(diào)動(dòng)甚至降低工作積極性的一大原因就在于績效薪酬差距太小，做多做少相差不大。2.5.3 醫(yī)務(wù)人員付出與所得不成比例。付出與所得成正比是最理想的狀態(tài)，也最能體現(xiàn)公平。但實(shí)際上，不管在內(nèi)部還是外部，縣級(jí)公立醫(yī)院績效分配都無法很好地體現(xiàn)這一點(diǎn)。各醫(yī)院間由于一些客觀因素導(dǎo)致的業(yè)務(wù)量、工作量不同，也會(huì)導(dǎo)致外部不公平[4]。醫(yī)院內(nèi)部績效薪酬體系設(shè)計(jì)不合理、不能充分體現(xiàn)按勞分配、不能充分考慮實(shí)際工作能力也是一大原因[22]。

2.6 設(shè)計(jì)原則與思路

2015年出臺(tái)的《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》中提出“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，為縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬制度提供了總體原則與思路?；诖耍{市根據(jù)綜合指標(biāo)進(jìn)行績效分配，向臨床一線傾斜[23]；丹陽市人民醫(yī)院按照臨床＞醫(yī)技＞輔助及職能科室的原則，根據(jù)工作質(zhì)與量等因素確定報(bào)酬[24]；瀏陽市人民醫(yī)院確定了向臨床一線、醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干及管理和效率傾斜的原則[25]。此外，海寧市縣級(jí)公立醫(yī)院[26]、建德市第一人民醫(yī)院[27]等也踐行了向臨床一線傾斜的原則并取得了一定成效。從長遠(yuǎn)看，“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”必將會(huì)成為今后績效薪酬改革的總體原則，實(shí)現(xiàn)從政策向現(xiàn)實(shí)的轉(zhuǎn)變。

3 評(píng)價(jià)與展望

縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬作為公立醫(yī)院改革的重要組成部分，其重要性不言而喻。但是目前而言，學(xué)者們關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬的專項(xiàng)研究還比較少，較多都是在編制或整個(gè)薪酬體系的研究中順帶提及，或是關(guān)于公立醫(yī)院整體研究而沒有細(xì)致到縣級(jí)公立醫(yī)院?？h級(jí)公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院的一部分，其績效薪酬也會(huì)存在一些個(gè)性因素，因而有必要專門對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬進(jìn)行研究而不是將其揉入對(duì)公立醫(yī)院的研究中。此外，現(xiàn)有的研究多是集中于個(gè)案分析或是普遍性問題研究而缺少系統(tǒng)梳理，對(duì)于系統(tǒng)綜述的研究還有待豐富和挖掘。最后，對(duì)于績效薪酬各種分配模式，如工作量績效模式和綜合績效模式，學(xué)者們僅僅指出了其存在的問題而沒有對(duì)問題進(jìn)行深層次的探究、提出優(yōu)化方案，各種分配模式還有待完善。