繆添義，周 穎，阮曉宇

(1.浙江省臺州市立醫(yī)院新生兒科，浙江 臺州 318000；2.浙江省臺州市椒江區(qū)洪家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科三，浙江 臺州 318000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種常見的妊娠并發(fā)癥，是僅發(fā)生于妊娠期的糖代謝異常疾病。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)變化等因素，目前該病的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。有報(bào)道顯示正常孕婦發(fā)展成GDM的發(fā)生率可高達(dá)約6%[1-2]。GDM不僅可使孕婦后期引發(fā)糖尿病的幾率大大增加，而且還會引發(fā)一系列不良妊娠結(jié)局，如新生兒窒息、巨大兒、先兆子癇等[3]。另外GDM與新生兒低血糖具有一定的相關(guān)性，母體異常高血糖通過胎盤屏障作用于胎兒，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥，繼而出現(xiàn)新生兒低血糖。嚴(yán)重長時間低血糖可導(dǎo)致新生兒神經(jīng)功能發(fā)育障礙和認(rèn)知功能缺陷等不可逆轉(zhuǎn)的損傷，其嚴(yán)重影響了患兒的遠(yuǎn)期發(fā)育。已有研究顯示妊娠前肥胖是引發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素[4]，但尚未見肥胖與GDM新生兒低血糖關(guān)系的報(bào)道。本研究探討了肥胖與GDM新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，為臨床治療提供參考意見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究資料

選擇2015年1月至2017年2月期間于臺州市立醫(yī)院分娩的GDM孕產(chǎn)婦共120例，其分娩的新生兒均為單胎，男71例，女49例；孕周32～38周，平均(36.6±2.3)孕周；根據(jù)新生兒有無低血糖分為新生兒低血糖組(n=73)和新生兒血糖正常組(n=47)。所有研究對象均知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25kg/m2，糖尿病史及糖尿病家族史，不良妊娠史，病例資料不完整者，重要臟器功能疾病及內(nèi)分泌疾病者，孕前酮癥酸中毒，服用糖脂代謝藥物者。

1.2研究方法

測量并記錄孕婦、胎兒各項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡、身高、體重、孕齡、胎兒預(yù)測重量、胎兒重量與胎齡的關(guān)系等，孕婦肥胖指BMI≥25kg/m2。

1.2.1 GDM檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究采用羅氏ACCU-CHEK血糖儀，葡萄糖氧化酶法檢測。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會的要求，對孕24～28周的孕婦于禁食10h后的次日清晨進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，該試驗(yàn)是將75g葡萄糖溶于200mL水，要求孕婦5min內(nèi)喝完，分別檢測空腹時、1h、2h、3h血糖濃度。若血糖值有兩項(xiàng)及以上者分別大于5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L則為GDM；若妊娠期間兩次及以上空腹血糖≥5.8mmol/L則為GDM；若50g葡萄糖消耗試驗(yàn)結(jié)果為孕婦1h血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥5.8mmol/L則為GDM。

1.2.2新生兒低血糖檢測方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

采集新生兒足跟血進(jìn)行檢測(雅培微量血糖儀，美國)，按照IADPSG2010的要求，新生兒出生3d內(nèi)足月兒血糖濃度<1.7mmol/L，早產(chǎn)兒血糖濃度<1.1mmol/L，新生兒出生3d后血糖濃度<2.2mmol/L則診斷為低血糖。2h后復(fù)查仍低于標(biāo)準(zhǔn)值則確診為新生兒低血糖。若低血糖無癥狀者可于1h內(nèi)服用5%葡萄糖水，有癥狀者則靜滴10%葡萄糖(2mL/kg，1mL/min)，維持血糖濃度于4.5～5.5mmol/L，每隔0.5～1h進(jìn)行監(jiān)測，至血糖濃度穩(wěn)定72h后停止監(jiān)測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征曲線(ceiver operating characteristic，ROC)評估肥胖預(yù)測GDM新生兒低血糖的診斷價值。使用多因素Logistic回歸模型分析影響GDM新生兒低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1兩組新生兒的一般臨床資料

本研究入選GDM患者共120例，共有77例孕婦肥胖，占64.2%；出現(xiàn)早產(chǎn)兒共56例，占46.7%；新生兒低血糖組73例，新生兒低血糖的發(fā)生率為60.8%，新生兒低血糖組與血糖正常組的比較發(fā)現(xiàn)，在新生兒出生體重、孕婦肥胖、孕婦BMI、早產(chǎn)兒、分娩方式方面差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而孕婦年齡、新生兒出生Apgar評分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒一般臨床資料的比較結(jié)果[χ±S,n(%)]

2.2 ROC曲線分析肥胖與發(fā)生GDM新生兒低血糖的關(guān)系

以肥胖作為診斷GDM新生兒低血糖的變量，靈敏度為縱坐標(biāo)，特異度為橫坐標(biāo)，計(jì)算不同BMI指數(shù)對GDM新生兒低血糖診斷的靈敏度和特異度，計(jì)算約登指數(shù)，評估最佳預(yù)測截?cái)嘀?，?dāng)約登指數(shù)最大時，BMI值為24.3kg/m2，曲線下面積(AUC)=0.845，Z=5.873，P=0.007，此時預(yù)測GDM新生兒低血糖的靈敏度為82.4%，特異度為85.6%，見圖1。

2.3影響GDM新生兒低血糖發(fā)生的Logistic回歸分析及危險(xiǎn)因素

以孕婦肥胖、小于胎齡、大于胎齡、分娩方式、新生兒出生體重、早產(chǎn)兒為自變量，新生兒低血糖為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，孕婦肥胖是影響GDM新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

圖1孕婦BMI預(yù)測新生兒低血糖ROC曲線

Fig.1 ROC curve of pregnancy BMI predicting neonatal

hypoglycemia

3結(jié)果

GDM是圍生期的并發(fā)癥，其產(chǎn)生受多種因素影響，發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與孕婦的高蛋白飲食、遺傳等因素有關(guān)[5]。Herrera等[6]的研究結(jié)果認(rèn)為，發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素有高血糖、高血脂、孕婦年齡偏大、孕婦BMI過高及糖尿病家族史等。GDM患者普遍存在糖脂代謝紊亂，誘導(dǎo)胰島素抵抗而降低葡萄糖代謝速度，最終使血糖升高導(dǎo)致GDM發(fā)生。本研究排除糖尿病家族史入選的120例GDM患者，共有77例孕婦肥胖，肥胖率達(dá)64.2%，其中新生兒低血糖組的孕婦肥胖率達(dá)74.0%，可見，孕婦肥胖在GDM和新生兒低血糖中占有較大比例。而進(jìn)一步以肥胖為變量作ROC曲線顯示，當(dāng)孕婦BMI為24.3kg/m2時，預(yù)測GDM新生兒低血糖具有較高的靈敏度和特異度。

3.1 GDM對母嬰臨床預(yù)后的影響

如果孕婦發(fā)生GDM則會產(chǎn)生一系列的不良影響，遠(yuǎn)期會增加孕婦2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，近期會產(chǎn)生一系列圍生期的并發(fā)癥，首先高血糖會損傷微血管，直接導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如巨大兒、早產(chǎn)、死胎等，給母嬰健康造成威脅。本研究中對兩組新生兒進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)早產(chǎn)兒共56例，比例達(dá)46.7%，早產(chǎn)兒在新生兒低血糖組與血糖正常組間比較具有明顯差異。其次GDM不僅會影響孕婦的免疫功能，還會導(dǎo)致新生兒免疫功能低下[7]。GDM會導(dǎo)致早產(chǎn)兒的發(fā)生率升高，早產(chǎn)兒由于身體各器官尚未發(fā)育完全，極易發(fā)生感染。Kim等[8]研究結(jié)果認(rèn)為GDM與新生兒低血糖具有一定的相關(guān)性。新生兒出現(xiàn)低血糖癥狀不嚴(yán)重時可能無明顯癥狀，但嚴(yán)重低血糖會出現(xiàn)嗜睡、驚厥、反應(yīng)遲鈍、紫紺等，有癥狀的新生兒低血糖者的腦細(xì)胞及神經(jīng)功能，遠(yuǎn)期發(fā)育會造成嚴(yán)重影響甚至是不可逆轉(zhuǎn)的影響，如聽力和視覺障礙、腦性癱瘓等[9-10]。

3.2 GDM與新生兒低血糖的相關(guān)性

有研究顯示分娩方式與新生兒低血糖具有相關(guān)性，尤其是剖宮產(chǎn)分娩的新生兒低血糖發(fā)生率較高[11]。本研究結(jié)果顯示，分娩方式在新生兒低血糖組與血糖正常組間存在明顯差異，經(jīng)Logistic回歸分析顯示分娩方式不是發(fā)生GDM新生兒低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與以往的研究報(bào)道結(jié)果不一致。小于胎齡兒各器官細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少，常表現(xiàn)為細(xì)胞體積縮小，尤其在肝臟內(nèi)，肝臟功能有所減弱，肝糖原儲備量低，糖原異生作用差，代謝調(diào)節(jié)能力低，而其產(chǎn)熱反應(yīng)好，故易發(fā)生低血糖，但本研究中體重小于胎齡并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與患兒體重小于胎齡程度偏低有關(guān)，而且未出現(xiàn)極低體重新生兒，因此有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過本研究結(jié)果可以看出肥胖對GDM新生兒低血糖的發(fā)生具有一定的影響。因此，臨床可通過不同途徑控制孕婦體重，從而降低GDM新生兒低血糖的發(fā)生率。