顏鐘懿，孫 紅，王良平，喬 潔

(1.平湖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.兒科，浙江 湖州 314200)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是常見的兒童風(fēng)濕性疾病，為0.007%～0.401%[1]。早期及足療程的治療是控制JIA進(jìn)展和降低致殘率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)JIA活動(dòng)度指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)影響因素較多，并且有滯后性[2]。血清淀粉樣蛋白(serum amyloid A，SAA)屬于急性反應(yīng)蛋白，其在組織損傷、急性炎癥等情況下明顯升高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，SAA在全身型JIA患者外周血中明顯升高，并且與活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎累及的關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)有關(guān)[4-5]。但是這些研究的樣本量較小、各亞型的比例分布不均勻，缺乏深入性。因此，本研究納入了不同分型和活動(dòng)度的JIA患兒，結(jié)合CRP、ESR、血常規(guī)和幼年關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分-27量表(the juvenile arthritis disease activity score with 27-joint reduced count，JADAS-27)，分析了SAA對(duì)評(píng)價(jià)JIA活動(dòng)度的價(jià)值，旨在尋找一種新的評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度的臨床指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年3月在平湖市第一人民醫(yī)院就診的JIA患兒100例，年齡為2～16歲。對(duì)JIA的診斷參考《幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷》[6]。在100例患兒中，全身型50例，非全身型50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合JIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病和外傷；②隨訪中排除JIA。另外，選擇同期50例健康兒童作為對(duì)照組。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法

收集JIA患兒的一般資料、血常規(guī)、CRP、ESR、SAA和骨密度等資料。SAA的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，試劑盒購于艾美捷科技有限公司，貨號(hào)為KA0518，檢測(cè)酶標(biāo)儀購于美國(guó)伯騰儀器有限公司，波長(zhǎng)設(shè)置為450nm，SAA>10mg/L視為異常[7]；其余生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特公司，型號(hào)為AU480)檢測(cè)；骨密度用雙能X線法檢測(cè)，Z≤-1視為異常[8]；采用JADAS-27量表評(píng)價(jià)JIA活動(dòng)度[9]。

JIA處于穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：各關(guān)節(jié)無活動(dòng)性炎癥；未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、皮疹和漿膜炎等癥狀；無活動(dòng)性眼病；CRP和ESR水平正常；醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究資料均符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料采用例(百分比)[n(%)]表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析(事后比較采用LSD檢驗(yàn))；相關(guān)性檢驗(yàn)采用spearman相關(guān)性分析；診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)，通過比較曲線下面積的大小來比較不同方法的診斷效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

在100例JIA患兒中，男性52例，女性48例；發(fā)病年齡為2～16歲，平均年齡為(6.82±2.54)歲；病程為2～38個(gè)月，平均病程為(20.14±10.11)個(gè)月；全身型50例，非全身型50例(多關(guān)節(jié)型28例，少關(guān)節(jié)型22例)；處于活動(dòng)期65例，穩(wěn)定期35例；活動(dòng)期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛72例、發(fā)熱35例。

2.2血常規(guī)、炎癥指標(biāo)和骨密度的比較

活動(dòng)期JIA患兒的SAA為(88.32±21.01)mg/L，顯著高于健康兒童SAA的(16.54±6.87)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.809，P<0.05)。

在100例JIA患兒資料中，SAA[(61.32±15.34)mg/L]與CRP[(19.08±9.35)mg/L]、ESR[(41.8±10.87)mm/Hr]呈正相關(guān)(r=0.801，P=0.031；r=0.710，P=0.022)；在50例全身型JIA患兒資料中，SAA[(87.68±19.01)mg/L]與CRP[(25.71±13.04)mg/L]、ESR[(46.27±11.11)mm/Hr]也呈正相關(guān)(r=0.881，P=0.002；r=0.770，P=0.008)；而SAA與活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎個(gè)數(shù)和關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重程度(r分別為0.170，0.090)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均P>0.05)。多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型，兩者血清SAA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.584，P>0.05)，見圖1。

圖1 SAA水平比較

Fig.1 Comparison of the level of SAA

在100例JIA患兒中，活動(dòng)期JIA患兒的SAA、CRP、ESR、血小板和白細(xì)胞水平均較穩(wěn)定期患兒高，但骨密度較穩(wěn)定期患兒低，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1；全身型JIA患兒的SAA、CRP、ESR和白細(xì)胞水平均顯著高于非全身型患兒，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而血小板水平和骨密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 不同期JIA患兒血常規(guī)、炎癥指標(biāo)和骨密度的比較(χ±S)

表2 不同期JIA患兒血常規(guī)、炎癥指標(biāo)和骨密度的比較(χ±S)

2.3血常規(guī)、炎癥指標(biāo)對(duì)JIA活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)于單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)JIA活動(dòng)度而言，SAA的診斷價(jià)值僅次于ESR；SAA聯(lián)合血小板、CRP的曲線下面積分別為0.868和0.954，均大于0.7，說明診斷價(jià)值較好，見如圖2、表3。

注：A為單項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線；B為聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線；SP為SAA聯(lián)合血小板，SC為SAA聯(lián)合CRP。

圖2各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線

Fig. 2 ROC curve of various indexes

2.4 JADAS-27量表與血常規(guī)、炎癥指標(biāo)和骨密度的關(guān)系

活動(dòng)期JIA患兒JADAS-27量表分?jǐn)?shù)均高于穩(wěn)定期患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，JADAS-27總分與SAA、CRP、ESR、白細(xì)胞、血小板、骨密度有關(guān)(r值分別為0.451、0.501、0.608、0.401、0.311、-0.387，均P<0.05)。

表3 ROC曲線數(shù)據(jù)

Table 3 Data of ROC curve

指標(biāo)曲線下面積最佳臨界值敏感度特異度PSAA0.80130.00mg/L0.6510.914<0.05ESR0.87423.00mm/Hr0.7450.964<0.05CRP0.7619.00mg/L0.5060.964<0.05血小板0.751345.00×109/L0.5710.850<0.05白細(xì)胞0.7797.50×109/L0.7850.768<0.05SAA聯(lián)合血小板0.7993500.8680.954<0.05SAA聯(lián)合CRP0.824400.6340.750<0.05

表4活動(dòng)期和穩(wěn)定期JIA患兒JADAS-27評(píng)分的比較(χ±S)

Table 4 Comparison of JADAS-27 scores between active and stable JIA patients(χ±S)

項(xiàng)目疾病狀態(tài)平均值JADAS-27總分活動(dòng)期16.01±2.01?穩(wěn)定期0.76±0.04JADAS-27醫(yī)師部份活動(dòng)期4.31±1.01?穩(wěn)定期0.08±0.01JADAS-27家長(zhǎng)部份活動(dòng)期4.28±0.98?穩(wěn)定期0.51±0.04JADAS-27關(guān)節(jié)部份活動(dòng)期3.84±0.07?穩(wěn)定期0.17±0.05JADAS-27血沉部份活動(dòng)期3.67±1.67?穩(wěn)定期0.14±0.07

注：*與穩(wěn)定期比較，P<0.05。

3討論

3.1 SAA的生物學(xué)作用

SAA是肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，機(jī)體發(fā)生組織損傷或炎癥時(shí)水平可升高，其可通過多種途徑參與機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)[10-11]。既往研究表明，SAA對(duì)兒童感染性疾病(如手足口病、敗血癥)有較高的早期診斷價(jià)值[12-13]。SAA在成年風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用已有報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血清SAA水平較正常人明顯增高，其濃度與疾病的活動(dòng)度有關(guān)，可能是關(guān)節(jié)外器官受累等并發(fā)癥的標(biāo)記物[14]。SAA參與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)的破壞可能與調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子的表達(dá)、誘導(dǎo)趨化因子、增強(qiáng)白細(xì)胞招募等有關(guān)[15]。目前，SAA在兒童風(fēng)濕免疫性疾病中的研究較少。

3.2 JIA患兒血清SAA水平的變化

本研究發(fā)現(xiàn)，全身型JIA患兒血清SAA水平較非全身型明顯增高；在非全身型中，分為多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型，兩者血清SAA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往報(bào)道一致[16-17]。全身型JIA患兒血清CRP和ESR均較非全身型增高，這就表明全身型JIA的發(fā)病更傾向于免疫炎癥反應(yīng)，疾病活動(dòng)期時(shí)吞噬細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝臟的病理損傷，進(jìn)一步使SAA水平升高[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，全身型或非全身型JIA患兒的SAA與關(guān)節(jié)癥狀的嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)累及個(gè)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。Yong等[16]卻發(fā)現(xiàn)全身型JIA患兒SAA水平越高，關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)的越嚴(yán)重。研究結(jié)果的差異可能與JIA亞型、樣本量和病程有關(guān)。

3.3 SAA與CRP、ESR的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，JIA患兒的SAA與CRP、ESR水平顯著相關(guān)，SAA聯(lián)合血小板對(duì)預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)度的價(jià)值最高，敏感度和特異度達(dá)0.868和0.954，提示其可作為新的疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。JADAS-27量表考慮了患兒癥狀和炎癥性指標(biāo)，并且將家長(zhǎng)對(duì)病情的判斷也考慮在內(nèi)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，JADAS-27量表評(píng)分與SAA、CRP、ESR、白細(xì)胞、血小板、骨密度有關(guān)，能比較好地判斷JIA患兒的疾病活動(dòng)度。然而，該量表需要專科醫(yī)師完成，不易在臨床推廣。本研究顯示SAA與JADAS-27量表評(píng)分明顯相關(guān)，SAA的檢測(cè)所需樣本量少，檢測(cè)快速、簡(jiǎn)單，易于臨床推廣。

綜上，SAA在全身型和活動(dòng)期JIA患兒血清中明顯增高，其與CRP和ESR這兩種傳統(tǒng)的JIA活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性較好，且與JADAS-27量表評(píng)分呈正相關(guān)。SAA聯(lián)合血小板可能成為評(píng)價(jià)JIA疾病活動(dòng)性的指標(biāo)。