魏志華 任秀云 宋 堃 杜淑娜 劉愛霞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

腦卒中是一類急性起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，其致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率均較高，近幾年隨著人們生活習(xí)慣的改變，腦卒中發(fā)病率也快速上升，2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報告顯示，腦卒中已成為全球第二大致死疾病[1]，在我國每年腦卒中患者達(dá)200萬，發(fā)病率高達(dá)120/10萬[2-3]，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使腦卒中病死率明顯下降，但存活者多遺留不同程度的肢體功能障礙。研究顯示[4-5]，全球每年約有腦卒患者1 500萬人，其中約500萬患者永久致殘。我國現(xiàn)幸存700萬腦卒中患者中，約450萬不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達(dá)75%[6-7]。卒中后患者堅持康復(fù)鍛煉對神經(jīng)、肢體功能恢復(fù)，降低致殘率和疾病復(fù)發(fā)率具有重要意義[8]，但由于患者缺乏康復(fù)知識[9]、效果差[11]等原因，臨床上部分住院患者康復(fù)鍛煉的依從性較差。

動機(jī)性訪談(Motivational interviewing，MI)是以患者為中心、幫助患者認(rèn)識疾病，探測和解決矛盾心理和動機(jī)，促進(jìn)患者行為改變的一種重要技術(shù)[12-13]，國內(nèi)外學(xué)者多應(yīng)用在物質(zhì)依賴、精神疾病、慢性病的行為干預(yù)方面[14-16]，均取得較好的效果。本文將動機(jī)性訪談式健康教育應(yīng)用于住院老年腦卒中患者的康復(fù)鍛煉中，驗證該法對患者康復(fù)鍛練依從性和日常生活能力的影響。

1 對象與方法

1．1研究對象采用便利抽樣的方法選取2015-05―2016-10鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科126例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中的患者；(2)意識清楚，能與研究者溝通；(3)年齡>60歲；(4)生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后；(5)肢體功能障礙，患肢肌力2～4級，20分

1．2方法

1．2．1 研究方法：2組均接受由病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士給予的常規(guī)治療、護(hù)理及健康宣教，此外，均接受康復(fù)理療師的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，如指導(dǎo)患肢按摩、正確肢位的保持、肢體被動運動、坐位平衡及體位變換訓(xùn)練等。對照組采用常規(guī)健康教育。每周進(jìn)行1次常規(guī)健康教育，20～30 min/次，內(nèi)容主要包括：飲食、運動康復(fù)指導(dǎo)，腦卒中知識、藥物的作用及不良反應(yīng)教育，心理與社會支持等，了解患者的身體健康狀況，教育患者參與康復(fù)鍛煉，教授正確的鍛煉方式，解答康復(fù)鍛煉中的疑問，增強(qiáng)患者信心，學(xué)會自我鍛煉、自我護(hù)理。

干預(yù)組采用動機(jī)性訪談式健康教育。干預(yù)方式與主題：干預(yù)組住院期間接受動機(jī)性訪談式健康教育，采用“一對一”的面對面訪談教育形式，研究者為主要訪談?wù)?，地點為病房，總共8周，1次/周，每次訪談時長20～30 min。每周的訪談事先設(shè)定干預(yù)主題：第1周為評估患者，評估患者目前的身體健康狀況、康復(fù)鍛煉狀態(tài)和心理狀態(tài)；第2周主題為權(quán)衡利弊，告知患者缺乏鍛煉的壞處，強(qiáng)調(diào)積極鍛煉的益處；第3周為商討計劃，與患者一起解決鍛煉存在的疑問與困難，共同討論制定鍛煉目標(biāo)和方案；第4～6周為堅持鍛煉，引導(dǎo)并鼓勵患者，肯定其鍛煉行為并及時反饋鍛煉效果，調(diào)動患者的積極性；第7～8周為鞏固鍛煉，前后對比鍛煉效果，肯定患者，強(qiáng)調(diào)患者主動意識，調(diào)動其鍛煉主動性及自覺性。

具體干預(yù)措施：采用動機(jī)性訪談5-R法，即相關(guān)、風(fēng)險、益處、障礙、重復(fù)，同時，研究者在干預(yù)過程中應(yīng)用一些心理學(xué)訪談技術(shù)，如化解阻抗、移情、顯示分歧等，但因患者處于疾病的不同階段，干預(yù)方法因人而異。具體干預(yù)分5個部分：①前意向階段：側(cè)重“相關(guān)”、“益處”。評估腦卒中患者狀況，使其認(rèn)識到自身缺乏鍛煉，康復(fù)鍛煉是與自己健康息息相關(guān)的事情，讓患者意識到康復(fù)鍛煉的迫切性；增進(jìn)患者的好感與信任，幫助腦卒中患者充分意識堅持鍛煉對其健康的好處。②意向階段：側(cè)重“風(fēng)險”、“益處”及“障礙”。研究者與腦卒中患者積極溝通，告知患者鍛煉過程中可能遇到的障礙，并及時給予指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)益處，消除患者顧慮，增強(qiáng)其信心。③準(zhǔn)備階段：側(cè)重“相關(guān)”、“障礙”。雙方共同商討制定康復(fù)鍛煉的方案，一起解決疑問與困難。④行動階段：側(cè)重“益處”、“重復(fù)”。鼓勵引導(dǎo)患者參與鍛煉，持之以恒，對比康復(fù)鍛煉前后身體狀況，強(qiáng)調(diào)鍛煉效果，增強(qiáng)患者的自覺主動性，對鍛煉積極性較差的患者，則重復(fù)上述階段干預(yù)措施。⑤維持階段：側(cè)重“益處”、“重復(fù)”。及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，肯定腦卒中患者健康行為，評價康復(fù)鍛煉計劃的實施情況及效果，并根據(jù)具體情況及時調(diào)整鍛煉計劃。

1．2．2 評價方法：①患者一般資料問卷：包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。前者包括性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、居住狀況、照顧者情況、經(jīng)濟(jì)收入等；后者包括疾病診斷類型、中風(fēng)次數(shù)、患病年限、伴隨疾病。②腦卒中功能鍛煉依從性量表[17](questionnaire of exercise adherence，EAQ)：該量表分三個維度：身體鍛煉依從維度、鍛煉監(jiān)測依從維度、主動尋求建議依從維度。共14個條目，每個條目采用李克特4級評分，各條目的計分之和為總得分，得分越高說明鍛煉依從性越好。該問卷具有良好的信效度。改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index MBI)：該量表由美國學(xué)者FLORENCE等[18]設(shè)計，用于評價腦卒中患者日常生活活動能力，包括吃飯、穿衣、大小便、活動、洗澡等10個項目，每個項目根據(jù)是否需要幫助及幫助的多少分為15、10、5、0分4個等級，總分100分，得分越髙說明日常生活活動能力越好。 Cronbach’s a為0.82，效度為0.9，信效度良好。

分別于干預(yù)前、干預(yù)后2～3 d、干預(yù)后1個月采用功能鍛煉依從性量表、MBI指數(shù)評分，對腦卒中患者進(jìn)行效果評價，整個過程主要由腦卒中患者自己獨立進(jìn)行，必要時研究者給予協(xié)助。

2 結(jié)果

2．1 2組一般資料比較2組一般人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組不同時間點康復(fù)鍛煉依從性、MBI比較干預(yù)前，2組康復(fù)鍛煉依從性、MBI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。干預(yù)后2～3 d，干預(yù)組康復(fù)鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。干預(yù)后1個月，康復(fù)鍛煉依從性和MBI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組均高于對照組。見表4。

3 討論

3．1動機(jī)性訪談式健康教育能夠提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉的依從性本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組的康復(fù)鍛煉依從性髙于對照組(P<0.001)，表明和傳統(tǒng)健康教育相比，動機(jī)性訪談式健康教育在腦卒中患者中應(yīng)用可有效提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。傳統(tǒng)的健康教育模式，腦卒中患者多為被動接受，患者的主觀能動性較差，隨時間的推移，依從性逐漸下降[19-23]。本研究將動機(jī)性訪談應(yīng)用于腦卒中患者的健康教育中去，增強(qiáng)了患者的健康信念及改變行為的動機(jī)，讓處于鍛煉意向階段和準(zhǔn)備階段的患者進(jìn)入到行動階段和維持階段，最終達(dá)到改善患者康復(fù)鍛煉依從性、促進(jìn)其參與鍛煉的目的。本次動機(jī)性訪談健康教育真正做到了以腦卒中患者為中心，“一對一”分析和探討腦卒中患者康復(fù)鍛煉的困難與障礙，幫助患者充分意識到自身缺乏鍛煉，引導(dǎo)并鼓勵其堅持鍛煉；通過雙方共同商討，分階段性制定遞進(jìn)的康復(fù)鍛煉計劃，激發(fā)患者的主觀能動性，由被動變主動；強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的益處，通過鍛煉前后對比，肯定患者之前的鍛煉行為，增強(qiáng)其康復(fù)動機(jī)、自信心及自我效能。同時，整個訪談過程中主題明確，采用5-R訪談法，訪談內(nèi)容因人而異，應(yīng)用了化解阻抗、移情等心理學(xué)技術(shù)，有效提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉的依從性。

表1 2組一般人口學(xué)資料比較 (n(%))

表2 干預(yù)前2組研究對象鍛煉依從性、MBI比較

表3 2組干預(yù)后2～3 d康復(fù)鍛煉依從性、MBI比較

表4 2組干預(yù)后1個月后康復(fù)鍛煉依從性、MBI比較

3．2動機(jī)性訪談式健康教育能夠提高腦卒中患者日常生活活動能力本研究表明，干預(yù)后1個月，干預(yù)組日常生活能力提高大于對照組(P<0.05)，但干預(yù)前和干預(yù)后2～3 d 2組生活能力提高無顯著差別(P>0.05)。表明患者的日常生活能力會隨著時間的增加而逐步得到改善，但改善呈現(xiàn)出一定時間內(nèi)的遠(yuǎn)期效應(yīng)[24-26]，通過動機(jī)性訪談式健康教育，患者掌握了腦卒中疾病知識、科學(xué)的康復(fù)鍛練方法及日常生活能力的鍛煉技巧，日?；顒幽芰Φ玫搅烁玫靥岣遊27-29]。

3．3動機(jī)性訪談的可操作性及經(jīng)驗動機(jī)性訪談吸收了大量社會心理學(xué)的精華，如歸因、認(rèn)知沖突、自我效能和移情理論[30-32]，具有較好的干預(yù)效果。本次動機(jī)性訪談式健康教育也取得了一定的干預(yù)效果，但實施過程中，需要對研究者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，掌握訪談的方法、原則和具體實施步驟，在訪談中要具備良好的溝通技巧，正確運用一些心理學(xué)技術(shù)，營造輕松的溝通氛圍。在干預(yù)過程中，同時也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，由于患者認(rèn)知較低、理解能力較差、病情較重等原因都可影響干預(yù)的效果，使干預(yù)進(jìn)行的比較困難，因此需要在日后的護(hù)理工作中進(jìn)一步完善與改進(jìn)。