在山東青島，凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民，均為長期照護(hù)保險(xiǎn)的保障對象。城鎮(zhèn)職工及一、二檔城鎮(zhèn)居民采取不同的繳費(fèi)和待遇保障水平。2012年試點(diǎn)期間，長護(hù)保險(xiǎn)基金從醫(yī)?；鸷透２使娼鸢匆?guī)定劃轉(zhuǎn)。2015年1月，青島市醫(yī)保制度進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)20%一次性劃給護(hù)理保險(xiǎn)19.8億元，作為啟動和支持基金。當(dāng)期的長護(hù)保險(xiǎn)基金，職工按個人賬戶計(jì)入基數(shù)0.5個百分點(diǎn)，從醫(yī)?；饎澣耄怀青l(xiāng)居民按當(dāng)年基本醫(yī)?；I集總額的10%劃入。職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)基金列入財(cái)政專戶，由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付，分別進(jìn)行核算。

5年支出基金13億元

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，旨在將醫(yī)療需要不強(qiáng)烈、但需要長期照護(hù)的人群從醫(yī)療保險(xiǎn)制度里分離出來，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效果，并使有長期照護(hù)需求的人群能夠得到持續(xù)的照護(hù)及經(jīng)濟(jì)資助。

青島市將長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)分為專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)4類?！皩Ｗo(hù)”主要針對重癥失能老人，“院護(hù)”主要針對終末期及臨終關(guān)懷老人，“家護(hù)”和“巡護(hù)”是指參保人在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（或村衛(wèi)生室）醫(yī)護(hù)人員定期或不定期上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，其中，“家護(hù)”主要針對城鎮(zhèn)退休職工，“巡護(hù)”主要針對城鄉(xiāng)參保居民。

參保人因病、傷病常年臥床完全失能的，其由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)支付。醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。其中包干標(biāo)準(zhǔn)：“家護(hù)”50元/天，“院護(hù)”65元/天，“專護(hù)”170元/天，“巡護(hù)”800元～1600元/年。上述標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算的人均包干標(biāo)準(zhǔn)，不分解包干到每位患者。目前，青島市護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中，民營機(jī)構(gòu)數(shù)量占95%，承擔(dān)98%以上的業(yè)務(wù)量，成為長期護(hù)理服務(wù)的絕對主力。

截至2017年，5年多來，已有4.3萬名參?；颊呦硎茏o(hù)理保險(xiǎn)待遇，累計(jì)支出護(hù)理保險(xiǎn)基金13.6億元。2017年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度者長護(hù)險(xiǎn)年籌資約6億元（人均籌資約156元/年），年支出在3億元～4億元，支出率一直在50%左右；居民長護(hù)險(xiǎn)資金，2017年籌資約3億元（人均籌資61元/年），年支出約2000萬元，支出率不到10%。由于服務(wù)提供體系不發(fā)達(dá)（尤其是農(nóng)村），利用率不足，是當(dāng)下階段制約長護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展的主要瓶頸。

促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，較好地保障了失能參保人的醫(yī)療護(hù)理需求。截至2016年年底，共有約4.3萬名參?；颊呦硎茏o(hù)理保險(xiǎn)待遇，平均年齡在80.4歲，支出護(hù)理保險(xiǎn)資金約12億元；護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過開展帶有精神慰藉、心理疏導(dǎo)等臨終關(guān)懷性質(zhì)的服務(wù)，讓1萬多名老人有尊嚴(yán)地走完了生命最后旅程，平均接受護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)間310天。

緩解了住院難、看病貴，減輕了失能患者及其家庭負(fù)擔(dān)。完全失能者大多數(shù)為終末期病人，經(jīng)常出現(xiàn)感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭及一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以處理的情況，既往只能反復(fù)住院或長期住院，不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，且家屬陪床也不堪重負(fù)。護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，失能患者在家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即可得到醫(yī)療護(hù)理，不必去擠住院，使長期住院難問題得到有效緩解，個人負(fù)擔(dān)同時(shí)大大減輕。從4種護(hù)理模式的綜合統(tǒng)計(jì)看，護(hù)理保險(xiǎn)人均床日費(fèi)用56.2元，只有二級、三級醫(yī)院的1/20；人均床日個人負(fù)擔(dān)4.2元，只有二級、三級醫(yī)院的1/77，大大減輕了個人和家庭的負(fù)擔(dān)。

國際經(jīng)驗(yàn)證明，如果失能患者居家或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和護(hù)理得不到保障，就會迫使其常年住院不出（被稱為“社會型住院”），占用大量醫(yī)療資源，造成醫(yī)?；鹬С龅募眲≡鲩L，甚至拖垮醫(yī)療保險(xiǎn)。德國、日本等先期老齡化國家都是由此催生了長期護(hù)理保險(xiǎn)。我國一些老齡化進(jìn)展較快的城市，僅僅幾年的時(shí)間醫(yī)保基金就由大量結(jié)余變當(dāng)期入不敷出，與失能老人大幅增加且長期住院不無關(guān)系。青島市享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的老百姓，如沒有護(hù)理保險(xiǎn)制度，勢必將擠入住院行列。青島的實(shí)踐證明，這項(xiàng)制度緩解了失能患者“社會型住院”問題的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購買較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度設(shè)計(jì)初衷，5年多來，用13.6億元較低的基金支出，累計(jì)購買2000萬多個床日的護(hù)理服務(wù)，經(jīng)測算，同額度的資金只能支付二、三級醫(yī)院150多萬個床日的住院費(fèi)用。

長期可持續(xù)籌資制度亟待建立

在青島長護(hù)險(xiǎn)制度的推進(jìn)中，主要遭遇以下幾個問題：在既往制度建設(shè)中，一方面，籌資模式比較單一，個人、社會多方籌資機(jī)制尚未建立。另一方面，老齡工作中，民政、衛(wèi)生健康、發(fā)改委等部門投入的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼、養(yǎng)老項(xiàng)目扶持基金、老年人體檢費(fèi)等資金，數(shù)量很大，但這些投入，對健康老年人來說，無足輕重；對于需要照護(hù)的失能者來說，卻又杯水車薪。在青島，近年來市區(qū)兩級民政部門每年投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的資金約4.2億元，衛(wèi)生健康部門的老年人查體2014年就超過1億元，2016年超過1.5億元，相對長期護(hù)理保險(xiǎn)年支出4億元的狀況，這些財(cái)政資金足以建立一個非常好的長護(hù)保險(xiǎn)制度。如何調(diào)整和提高資源存量的使用效率，是擺在決策者面前的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)有待完善。老年護(hù)理服務(wù)內(nèi)容主要以護(hù)理、康復(fù)以及臨終關(guān)懷為主，與傳統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)理差別較大。目前，我國尚未有針對護(hù)理院或居家的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目無法滿足老年護(hù)理發(fā)展的需要。如居家護(hù)理的各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目如何收費(fèi)，居家服務(wù)的路程遠(yuǎn)路費(fèi)怎么付，很多項(xiàng)目無法定標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行測算。為了方便醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算，長護(hù)險(xiǎn)結(jié)算時(shí)采取了直接包干給服務(wù)機(jī)構(gòu)的做法。不分失能程度輕重的一次性付費(fèi)和包干制，引發(fā)了服務(wù)機(jī)構(gòu)“避重就輕”的行為。應(yīng)盡早規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)要求，確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)制度發(fā)展的需要。

專業(yè)化護(hù)理人才缺乏。老年護(hù)理服務(wù)工作，主要由護(hù)士和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的養(yǎng)老護(hù)理員來完成。當(dāng)前照護(hù)機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)士招不進(jìn)，留不住，而養(yǎng)老護(hù)理員素質(zhì)低且嚴(yán)重短缺問題嚴(yán)重，現(xiàn)有人員年齡偏大、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的不足一半，照護(hù)質(zhì)量問題已經(jīng)影響到制度的正常運(yùn)行。此前的養(yǎng)老服務(wù)員培訓(xùn)列入家政服務(wù)業(yè)的范圍，培訓(xùn)內(nèi)容偏重生活照護(hù)，缺少醫(yī)療照護(hù)。這種欠融合的職業(yè)培訓(xùn)，難以適應(yīng)長期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的需要。

由于歷史原因，民政和衛(wèi)生健康部門對其管轄的機(jī)構(gòu)設(shè)置了一些驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，包括消防驗(yàn)收、人員配比和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。這些規(guī)定針對不同機(jī)構(gòu)設(shè)定了不同標(biāo)準(zhǔn)，比如衛(wèi)生與養(yǎng)老消防要求不同，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的消防標(biāo)準(zhǔn)高于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，造成了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難獲得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，無法享受民政部門的補(bǔ)貼政策。另外，由于失能、半失能老人需要的醫(yī)療服務(wù)相對較少，衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)相對于長期護(hù)理服務(wù)來說有些高。政府職能部門如何做好“放管服”，仍是一項(xiàng)考驗(yàn)。

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青島長期照護(hù)保險(xiǎn)制度“前世今生”

青島市的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，是醫(yī)保部門歷史上“家庭病床”制度的延續(xù)和發(fā)展。

2002年青島市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)就開始探索實(shí)施老年醫(yī)療護(hù)理工作，提出由符合條件的定點(diǎn)二級醫(yī)院承辦家庭病床業(yè)務(wù)。但當(dāng)時(shí)的家庭病床存在服務(wù)不及時(shí)、參保人滿意率低等問題。

2004年為了擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，青島市積極引入社會力量，參與社區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)與供給，目前全市有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)600多家，絕大多數(shù)由社會力量創(chuàng)辦。這些由社會力量創(chuàng)辦的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了長護(hù)制度中居家護(hù)理的主要載體。

2006年青島市將社區(qū)醫(yī)療納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，規(guī)定符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可承辦家庭病床業(yè)務(wù)，開展上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對象為長年臥床、病情達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)、需定期上門服務(wù)的完全失能老人。此時(shí)的家庭病床與社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理申請條件嚴(yán)格，涵蓋范圍有限，且程序較為繁瑣，對失能、半失能老人而言非常不便。

2011年為了充分整合盤活醫(yī)療資源，針對二級醫(yī)院床位閑置的情況，青島市出臺了《關(guān)于對老年參?；颊咴囆嗅t(yī)療專護(hù)管理有關(guān)問題的通知》，建立了由二級醫(yī)院提供醫(yī)療專護(hù)服務(wù)，并開始在市南區(qū)人民醫(yī)院、堪海醫(yī)院、濟(jì)南軍區(qū)第一療養(yǎng)院、解放軍第409醫(yī)院等機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療專護(hù)，以期滿足患者不同層次的醫(yī)療護(hù)理需求，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2012年6月19日青島市人社局等9部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，并于當(dāng)年7月1日在全國率先實(shí)施覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度是依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而獨(dú)立架構(gòu)的一項(xiàng)“子制度”，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系架構(gòu)內(nèi)，實(shí)行醫(yī)、護(hù)兩個方面保障適度分離。在制度保障功能上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以疾病救治為主要目標(biāo)，側(cè)重于保障參保人的“病有所醫(yī)”問題；長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)以醫(yī)療照護(hù)為主要目標(biāo)，側(cè)重于保障失能、半失能老人的“病有所護(hù)”問題，是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的豐富、拓展和完善。

2015年1月，青島市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三保合一”，長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)一步將范圍惠及廣大農(nóng)村居民。

2018年2月，青島市政府印發(fā)關(guān)于印發(fā)《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（青政發(fā)〔2018〕12號），將生活照護(hù)內(nèi)容納入長護(hù)險(xiǎn)制度范圍，并正式將制度更名為“長期護(hù)理保險(xiǎn)”。新制度于同年4月1日實(shí)施，原《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》（青人社發(fā)〔2014〕23號）同時(shí)廢止。

（本文為中國—世界衛(wèi)生組織2016—2017雙年度合作項(xiàng)目“中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀及推進(jìn)策略研究”系列報(bào)告中“青島長期照護(hù)保險(xiǎn)制度報(bào)告”的部分內(nèi)容。）