周凌燕 鄧華頡 毛艷 等

[摘要]目的：根據(jù)最新美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）研究?jī)煞N修復(fù)缺損牙體方法的臨床效果。方法：選取2015年10月-2017年10月來(lái)筆者醫(yī)院就診的牙體大面積缺損的123例患者（共145顆患牙），隨機(jī)分為對(duì)照組62例和觀察組61例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法樁核冠進(jìn)行修復(fù)，觀察組應(yīng)用數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作高嵌體進(jìn)行修復(fù)，根據(jù)USPHS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者修復(fù)治療后的第6、12個(gè)月修復(fù)體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者和口腔醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)體滿意度調(diào)查。結(jié)果：兩組修復(fù)后大多數(shù)患者的效果均為“A”級(jí)，與對(duì)照組比較，觀察組6個(gè)月和12個(gè)月的牙齦健康、12個(gè)月的邊緣適合性及術(shù)后敏感性均明顯改善（P<0.05），其余指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;患者自身評(píng)價(jià)：與對(duì)照組比較，觀察組的舒適度明顯增強(qiáng)（P<0.05）;口腔醫(yī)師評(píng)價(jià)：與對(duì)照組比較，觀察組邊緣密合性滿意度較高（P<0.05）。結(jié)論：數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作高嵌體對(duì)修復(fù)牙體大面積受損效果良好，提升了臨床療效，數(shù)字化椅旁即刻全瓷修復(fù)技術(shù)可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);全瓷修復(fù);缺損牙體;數(shù)字化椅旁即刻修復(fù)技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0115-04

Abstract： Objective To study the clinical effect of 2kinds of dental restoration based onAmerican society of public health evaluation criteria （USPHS）. Methods 122 cases inpatients with 145 cases massive dental defects enrolled into our hospital from October 2015 to October 2017 were selected and dividedrandomly into 2 groups： 62 cases in the control group and 61 cases in the observation group. The control group accepted the routine treatment and the observation accepted digital CAD system. The restoration of the prosthesis at the 6th and 12th month after treatment was evaluated by the USPHS. The satisfaction survey of the prosthesis with the patients and the dentists was conducted and compared within 2 groups. Results? Most of the patients in the 2 groups had a grade ‘A after treatment. Compared with the control group， the gingival health of 6 months and 12 months after treatment and the edge suitability and sensitivity after 12 months in the observation had improved in the observation group（P<0.05）. There was no statistical difference in other indicators within 2 groups 6 months and 12 months after treatment （P>0.05）. Compared with the control group， the cases of patient's self-evaluation showed comfort had significantly increased in the observation group（P<0.05）.Compared with the control group， the dentistssatisfaction had increased in the observation group （P<0.05）. Conclusion? The Cerec AC system combined with the IPS e.max CAD series magnetic block has a good effect on dental restoration The digital porcelain immediate repairing technique is worthy of clinical application.

Key words： American society of public health evaluation criteria;all-ceramic restoration; defect tooth body; digital chair immediate repair technique

治療缺損面積較大的患牙，傳統(tǒng)方法主要采用材料填充或全冠等修復(fù)。雖然這些修復(fù)方法可保留患牙的殘根和殘冠，但直接填充存在修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，原因主要有：滲漏，粘貼連接不良，繼發(fā)齲及牙折等。若是牙冠短小或牙根過(guò)短、過(guò)彎、根管鈣化不通、斷針、髓石等原因造成的牙齒缺損，采用常規(guī)鑄造樁核冠或全冠來(lái)進(jìn)行修復(fù)無(wú)法取得足夠的固位力，效果達(dá)不到預(yù)期效果。雖原有修復(fù)方法在效果上獲得了一定發(fā)展，但仍然無(wú)法滿足臨床的實(shí)際需求。近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)（computer aided design， CAD）已廣泛應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域，本文就傳統(tǒng)方法制備的樹(shù)脂樁核冠及應(yīng)用數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作嵌體修復(fù)缺損牙體進(jìn)行臨床比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2017年10月來(lái)筆者科室就診的牙體大面積缺損122例患者，共145顆患牙，已完善根管治療，按入院順序隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組：62例，其中男32例，女30例，平均年齡（42.2±12.2）歲，患牙72顆（前磨牙10顆、磨牙62顆），牙本質(zhì)中層和深層損傷分別為42顆和30顆，咬合折裂31顆，齲齒35顆和其他6顆;觀察組：61例，其中男35例，女26例，平均年齡（45.1±10.5）歲，患牙73顆（前磨牙13顆、磨牙60顆），牙本質(zhì)中層和深層損傷分別為40顆和33顆，咬合折裂26顆，齲齒39顆和其他8顆。兩組的性別、年齡、損傷程度、牙體損傷原因、日常刷牙、是否使用含氯牙膏、飲食習(xí)慣、是否飲用碳酸飲料及對(duì)口腔衛(wèi)生知識(shí)了解程度等一般情況具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①牙齦無(wú)發(fā)炎或腫脹情況，口腔衛(wèi)生良好;②經(jīng)完善治療牙髓疾病者;③缺損牙面面積40%牙合面，缺損部分裸露在表面;④牙齒咬合較好者;⑤同意并簽訂患者知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 牙體預(yù)備：兩組患者均行牙體預(yù)備。清潔患牙，去除腐質(zhì)和薄壁弱尖部位。牙合面預(yù)備量為0.8～2.5mm，牙合面預(yù)備寬度≥1.5mm。根據(jù)牙體缺損情況進(jìn)行窩洞預(yù)備，向牙合面外展2?～5°，洞壁無(wú)倒凹，牙合面無(wú)需預(yù)備短斜面，鄰面邊緣線應(yīng)位于接觸區(qū)以外和頰舌面邊緣線制備到牙尖斜面以下的自潔區(qū)內(nèi)。為了保證牙體側(cè)壁厚度需將窩洞輪廓邊緣制備清晰，輪廓打磨圓鈍，確保窩洞輪廓處理成圓鈍邊緣或小半徑圓弧形狀，保證預(yù)備牙整體及邊緣無(wú)遮擋。對(duì)照組：采用硅橡膠印模材料取模，以超硬石膏灌注模型，自然光條件下（晴天，上午10點(diǎn)～下午2點(diǎn)），以Vita3D-MASTER比色板進(jìn)行比色，檢查工作模型與非工作模型，填好加工單并交給義齒加工廠制作樹(shù)脂樁核冠，修復(fù)體完成后，要求患者復(fù)診進(jìn)行試戴，滿意后，消毒、隔濕、干燥，用3M ESPE RelyX Ultimate樹(shù)脂粘接劑進(jìn)行粘接，必要時(shí)再次咬合調(diào)整;觀察組：預(yù)備基牙進(jìn)行吹干并隔濕，通過(guò)掃描了解并記錄工作側(cè)對(duì)頜及頰側(cè)咬合情況，建立數(shù)據(jù)資料庫(kù)。應(yīng)用SIRONA CEREC AC 椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行設(shè)計(jì)，系統(tǒng)根據(jù)牙齒咬合度與臨近牙齒的關(guān)系設(shè)計(jì)出理想的修復(fù)體。完成設(shè)計(jì)安裝IPSe.max CAD 系列瓷塊，啟動(dòng)研磨程序，將計(jì)算機(jī)與機(jī)床連接設(shè)計(jì)并制作高嵌體。將高嵌體整形讓患者試戴，調(diào)整咬合情況。上釉前對(duì)高嵌體超聲清潔，燒制，試戴再調(diào)整。用氫氟酸酸蝕和涂布硅烷偶聯(lián)劑處理高嵌體，用3M ESPE RelyX Ultimate樹(shù)脂粘接劑粘貼預(yù)備牙體與高嵌體，口內(nèi)調(diào)牙合、拋光并修復(fù)。兩組患者均由兩位具有5年口腔修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的牙科醫(yī)師完成治療，制作修復(fù)體由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)技師完成。

1.2.2 修復(fù)效果評(píng)價(jià)：修復(fù)治療后第6、12個(gè)月患者進(jìn)行復(fù)診，以改良版美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（American society of public health evaluation criteria，USPHS）為修復(fù)效果評(píng)價(jià)依據(jù)。分別對(duì)修復(fù)效果的多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)劃分為 A、B和C 三級(jí)，A級(jí)：外觀、邊緣、顏色、固位均較好，無(wú)敏感性，牙齦健康，無(wú)繼發(fā)齲;C級(jí)：修復(fù)體存在缺陷、邊緣有破損或修復(fù)體脫落，存在色差、與牙體分離，存在持續(xù)的牙齦炎癥，嚴(yán)重敏感，牙體損壞，B級(jí)介于A和C。

1.2.3 滿意度調(diào)查：①患者滿意度評(píng)價(jià)：制作患者滿意度調(diào)查表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容5分/項(xiàng)，不理想1分，較不理想2分，一般3分，較理想4分，總分越高，提示滿意度越高;②口腔醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)：制作醫(yī)師滿意度調(diào)查表。根據(jù)改良的USPHS作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)修復(fù)后第6、12個(gè)月患者進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)師填寫(xiě)修復(fù)體質(zhì)量滿意度調(diào)查表。評(píng)價(jià)包括修復(fù)體有無(wú)松動(dòng)或折痕，邊緣密合性，對(duì)牙齦有無(wú)刺激性，修復(fù)體顏色及外形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS 17.0系統(tǒng)進(jìn)行分析，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)對(duì)修復(fù)治療后第6、12個(gè)月的臨床效果及滿意度進(jìn)行對(duì)比分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ?結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)后第6、12個(gè)月的效果比較：兩組修復(fù)后6、12個(gè)月，大多數(shù)患者的效果均為“A”級(jí)，無(wú)“C”級(jí)。與對(duì)照組比較，觀察組6個(gè)月和12個(gè)月的牙齦健康，12個(gè)月的邊緣適合性，術(shù)后敏感性均明顯改善（P<0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。典型病例治療前后圖片見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組患者對(duì)牙體修復(fù)滿意度評(píng)價(jià)：與對(duì)照組比，觀察組的舒適度明顯增高（P<0.05），其余指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 口腔醫(yī)師對(duì)兩組患者的滿意度比較：與對(duì)照組比較，觀察組邊緣密合性滿意度較高（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

3.1 修復(fù)方法和材料對(duì)牙體修復(fù)效果的影響：隨著人們對(duì)牙體修復(fù)的美學(xué)要求越來(lái)越高，全瓷修復(fù)逐漸成為牙體修復(fù)的首選[1-2]。傳統(tǒng)對(duì)于牙體大面積缺損的治療方法為了獲得理想的固位和樁核強(qiáng)度就需要多打磨掉牙體本身部分正常組織[3-5]。近年隨著椅旁修復(fù)技術(shù)的不斷應(yīng)用，在嵌體/高嵌體修復(fù)大面積受損牙體方面，不僅修復(fù)體預(yù)備質(zhì)量少，還改善了剩余牙體對(duì)咬合力的承受情況。高嵌體在覆蓋牙合面的同時(shí)，改變了牙體洞壁的受力情況，將原有拉應(yīng)力改變?yōu)閴簯?yīng)力，減輕了牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)抗壓不抗拉的不利因素。在受損牙體打磨后抗力足夠時(shí)，選擇高嵌體修復(fù)大面積受損牙體較傳統(tǒng)樁核冠方法修復(fù)更為理想[6]。修復(fù)效果集中表現(xiàn)在患者及口腔醫(yī)師對(duì)缺損牙體修復(fù)的滿意度比較，與傳統(tǒng)修復(fù)相比，數(shù)字化椅旁即刻修復(fù)技術(shù)組的滿意度明顯提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。在修復(fù)材料上，傳統(tǒng)的修復(fù)材料不但未能達(dá)到保護(hù)剩余牙體的效果，還需要在治療修復(fù)過(guò)程中打磨掉部分健康牙體組織，為了避免修復(fù)體的脫落并取得較好的固定位。數(shù)字化椅旁即刻修復(fù)技術(shù)無(wú)需將邊緣完全制備至頸緣，保留了最大部分的牙體組織和頸部的牙體組織，增加了牙體的頸部抗折性，減少了損害牙齦組織，這也是與后者比，前者的術(shù)后敏感例數(shù)較少，牙齦健康例數(shù)較多的原因，其中敏感性即指牙齒在遇到正常牙本不會(huì)引起反應(yīng)的冷、熱、酸、甜或機(jī)械刺激后，存在不同程度的酸軟和疼痛感，導(dǎo)致術(shù)后牙體敏感的原因可能與牙齦組織損害有關(guān)。樹(shù)脂粘結(jié)劑在治療粘貼的過(guò)程中可以獲得更大的粘結(jié)力[7]，粘貼材料技術(shù)為牙體預(yù)備提供了更多的選擇條件，全瓷高嵌修復(fù)牙體預(yù)備量明顯減少[8-9]。此次牙體修復(fù)實(shí)驗(yàn)使用的IPS e.max CAD系列瓷塊高溫?zé)坪髲澢鷱?qiáng)度增大，超過(guò)360MPa。用氫氟酸酸將燒結(jié)好的修復(fù)體處理可增強(qiáng)粘接性[10-11]。筆者將制作的最小咬合面厚度為0.8mm的高嵌體應(yīng)用到牙齒磨損重，咬合度過(guò)大，修復(fù)空間狹小的患牙上也獲得良好修復(fù)，未出現(xiàn)修復(fù)體松動(dòng)或裂痕等問(wèn)題。

3.2 邊緣密合性對(duì)牙體修復(fù)效果的影響：傳統(tǒng)修復(fù)牙體大面積缺損一般也采用復(fù)合樹(shù)脂直接充填的方法。近些年復(fù)合樹(shù)脂材料性能也取得了很大的進(jìn)步，對(duì)缺損牙體的臨床治療效果也明顯增強(qiáng)。雖然復(fù)合樹(shù)脂材料發(fā)展多年，但其材料本身存在約2.7%聚合收縮率，在治療窩洞較大的患牙時(shí)因充填技術(shù)要求高、需分層固化、隔濕技術(shù)要求嚴(yán)格，容易出現(xiàn)粘貼性樹(shù)脂與混合層分離、固化不全、Ⅱ類(lèi)洞鄰接形態(tài)恢復(fù)不佳等，從而引發(fā)滲漏導(dǎo)致修復(fù)失敗[13]。應(yīng)用復(fù)合樹(shù)脂材料對(duì)患牙進(jìn)行填充修復(fù)失敗的常見(jiàn)原因：填充體松動(dòng)或折裂，邊緣密合性差，填充體顏色發(fā)生變化，繼發(fā)齲，食物嵌塞等，如本課題結(jié)果所示，對(duì)照組治療后1個(gè)月分別有3例和1例出現(xiàn)填充體顏色不匹配及邊緣染色不佳。

邊緣線的密合性也是決定患牙修復(fù)成敗的重要因素之一，邊緣線密封不好修復(fù)后會(huì)出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)于敏感，菌斑堆積導(dǎo)致繼發(fā)齲等問(wèn)題[14]。應(yīng)用Cerec AC系統(tǒng)結(jié)合IPS e.max CAD系列磁塊制作的嵌體或高嵌體具有一體化、成分致密、化學(xué)及物理性質(zhì)穩(wěn)定、抗壓強(qiáng)等特點(diǎn)，通過(guò)采用光學(xué)儀器印模，機(jī)械打磨修復(fù)體，口內(nèi)取像，機(jī)器整體切割不會(huì)因人工因素影響修復(fù)體體積、強(qiáng)度和性能[15-16]，玻璃陶瓷經(jīng)高溫?zé)Y(jié)后體積不變，與傳統(tǒng)修復(fù)體相比較制作方法簡(jiǎn)單高效并且邊緣密合性好，降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率。

綜上，與常規(guī)修復(fù)方法相比，Cerec AC系統(tǒng)結(jié)合IPS e.max CAD系列瓷塊制作的高嵌體不僅高效美觀，最大限度地保留了原有健康牙體組織，修復(fù)體具有強(qiáng)度高和邊緣密合性好等優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)應(yīng)用于后牙牙體大面積缺損時(shí)可獲得良好的修復(fù)效果。

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[收稿日期]2018-07-23

本文引用格式：周凌燕，鄧華頡，毛艷，等.基于USPHS評(píng)價(jià)兩種修復(fù)缺損牙體方法的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：115-118.