于躍　王偉　葉俊　許晶

【摘 要】肺段切除術(shù)是胸外科前沿技術(shù)之一，但因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以被理解和掌握。課題組利用三維影像重建技術(shù)對(duì)規(guī)培生進(jìn)行肺段解剖的教學(xué)培訓(xùn)，并將采用普通CT掃描教學(xué)的學(xué)生作為對(duì)照組。教學(xué)結(jié)束后，采用臨床考核和調(diào)查問卷分析效果。研究發(fā)現(xiàn)三維影像重建技術(shù)有助于規(guī)培生掌握肺段解剖結(jié)構(gòu)，能提高其學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。

【關(guān)鍵詞】三維影像重建;胸外科;肺段解剖;規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)： G642;R-4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）01-0180-002

肺癌是目前發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤[1]。隨著低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查的普及，目前以磨玻璃影為主要影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺癌檢出率明顯增加[2]。解剖性肺段切除術(shù)對(duì)于部分不適合行肺葉切除術(shù)的早期肺癌患者是一個(gè)較好的選擇，目前在胸外科臨床的應(yīng)用逐漸得到推廣[3]。而肺段切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于肺段血管及支氣管的解剖結(jié)構(gòu)的判別，但肺段解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，因此該術(shù)式具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度，臨床掌握較為困難。

按照我科診療常規(guī)，以磨玻璃影為表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前需要接受計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像，并利用Deep Insight軟件進(jìn)行三維計(jì)算機(jī)斷層掃描氣管血管重建（Three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），可精確定位腫塊位置，并分析其與段支氣管、動(dòng)靜脈以及臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[4]。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用電視輔助胸部外科技術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）進(jìn)行手術(shù)并錄像，有利于精細(xì)解剖肺段結(jié)構(gòu)并進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后教學(xué)。為此，我們通過分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科規(guī)培生利用術(shù)前3D-CTBA影像重建技術(shù)結(jié)合VATS錄像學(xué)習(xí)肺段結(jié)構(gòu)的情況，探討3D-CTBA影像重建技術(shù)在胸外科規(guī)培生肺段解剖教學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及方法

選取2016年1月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科規(guī)培的醫(yī)生46人為研究對(duì)象。將規(guī)培生隨機(jī)分為3D-CTBA影像重建教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）和普通CT教學(xué)組（對(duì)照組），每組各23人。教學(xué)老師由具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師擔(dān)任，并經(jīng)集體備課后進(jìn)行講解肺段解剖結(jié)構(gòu)。

具體研究方法為：選擇既往行肺段切除術(shù)的患者（右上肺前/后/尖段、右中肺外側(cè)/內(nèi)側(cè)段、左上葉舌/固有段、下葉背/基底段各一例），所有患者均有術(shù)前3D-CTBA、普通CT掃描和術(shù)中錄像。利用3D-CTBA結(jié)合VATS錄像對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行肺段結(jié)構(gòu)的教學(xué)，利用普通CT結(jié)合VATS錄像對(duì)對(duì)照組進(jìn)行教學(xué)。

1.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過客觀與主觀兩種形式進(jìn)行評(píng)估?？陀^臨床考核內(nèi)容包括，教學(xué)完成后另外選擇五例接受肺段切除術(shù)的肺部小結(jié)節(jié)患者術(shù)前影像資料和術(shù)中錄像作為考核資料，內(nèi)容包括：根據(jù)術(shù)前影像資料判定（1）肺結(jié)節(jié)所在肺段并擬定（2）手術(shù)方案，根據(jù)術(shù)中錄像判定（3）肺段動(dòng)脈、（4）肺段靜脈、（5）肺段支氣管。取五例患者的平均分，每項(xiàng)20分，總計(jì)100 分。

主觀考核以調(diào)查問卷體現(xiàn)，每組學(xué)生出科時(shí)均進(jìn)行一次問卷調(diào)查，問卷涉及學(xué)習(xí)興趣和內(nèi)容理解、臨床思維模式培養(yǎng)及應(yīng)用、手術(shù)過程的認(rèn)識(shí)、臨床知識(shí)的回憶和掌握情況、臨床思維模式培養(yǎng)及應(yīng)用等方面問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS軟件分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的考試成績和調(diào)查問卷進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床考核

兩組學(xué)生在性別、年齡以及既往胸外科及影像科工作時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床考核成績提示：實(shí)驗(yàn)組在肺結(jié)節(jié)所在肺段、手術(shù)方案擬定以及肺段解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)高于對(duì)照組（表1）。

2.2 調(diào)查問卷

調(diào)查問卷結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組對(duì)于學(xué)習(xí)興趣和內(nèi)容理解、臨床思維模式培養(yǎng)及應(yīng)用和手術(shù)過程的認(rèn)識(shí)三個(gè)方面的滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），而兩組在臨床知識(shí)的回憶和掌握情況、語言表達(dá)能力的提升兩個(gè)方面的滿意度無明顯差異（P>0.05;表2）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，而胸外科的專業(yè)性及實(shí)踐性要求更高，需要通過長期實(shí)踐積累才能很好地掌握。然而，目前胸外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在一些局限性，非胸心外科方向的規(guī)培生在胸外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅為1-2個(gè)月。即使是胸心外科方向的規(guī)培生，往往要在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第2-3年才會(huì)來胸外科輪轉(zhuǎn)半年。作為江蘇省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，每年有許多基層醫(yī)院的規(guī)培生來我院參加規(guī)培輪轉(zhuǎn)，如何在較短的時(shí)間內(nèi)讓年輕的規(guī)培生掌握胸外科最新技術(shù)和發(fā)展方向，是目前臨床教學(xué)中亟待解決的重要問題。

隨著低劑量CT平掃的在我國的普及，使得肺癌的檢出率顯著提高，尤其是對(duì)于早期肺癌的診斷[5]。目前針對(duì)以磨玻璃影為主要影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺癌的治療手段，由原先標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除逐漸轉(zhuǎn)向解剖性肺段切除術(shù)。解剖性肺段切除目前成為治療早期肺癌的熱點(diǎn)，但是肺段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其動(dòng)、靜脈及支氣管樹變異多并且相互交叉，部分臨近段平面的結(jié)節(jié)很難判斷其肺段歸屬。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行的普通CT掃描能夠提供的信息有限，這給規(guī)培生學(xué)習(xí)肺段切除術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)造成很大困難。即使目前常規(guī)應(yīng)用VATS進(jìn)行手術(shù)，助手或者參觀手術(shù)的醫(yī)生可以從屏幕上直接看到手術(shù)流程，仍然有很多規(guī)培生反饋無法理解和掌握肺段切除術(shù)的流程。

目前我科與東軟公司合作研發(fā)了Deep Insight軟件，利用該軟件可以對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前3D-CTBA影像重建，重建后可以從電腦上直觀地顯示患者的結(jié)節(jié)所在肺段位置及肺段血供和支氣管的解剖。新的2.0版軟件重建后的圖像可以利用不同顏色將動(dòng)靜脈進(jìn)行區(qū)分，更加有利于初學(xué)者掌握肺段解剖結(jié)構(gòu)。目前在我科擬接受肺段切除術(shù)的患者，術(shù)前需要常規(guī)進(jìn)行3D-CTBA影像重建以便于了解患者肺段解剖結(jié)構(gòu)[6]。為保證和提高我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，我們嘗試將3D-CTBA影像重建技術(shù)應(yīng)用于規(guī)培生的臨床教學(xué)。

既往我們主要采用普通CT掃描結(jié)合手術(shù)錄像對(duì)規(guī)培生進(jìn)行肺段相關(guān)知識(shí)的教學(xué)，由于普通CT掃描得出的是二維圖像，需要學(xué)生憑想象構(gòu)建出肺結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系和所在肺段的結(jié)構(gòu)，這對(duì)于年資尚淺的規(guī)培生來說非常困難。因此，我們隨機(jī)選取一部分學(xué)生接受以3D-CTBA影像重建為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)組教學(xué)，具體教學(xué)內(nèi)容包括：規(guī)培生入科后，將既往接受解剖性肺段切除術(shù)的患者，結(jié)合術(shù)前3D-CTBA影像重建和手術(shù)錄像進(jìn)行講解，3D-CTBA重建后的影像可以真實(shí)模擬患者的肺部血管、氣管樹的解剖及腫瘤位置，其生成的圖像可以在電腦屏幕上360°自由旋轉(zhuǎn)，有利于規(guī)培生從各個(gè)角度觀察肺段的解剖結(jié)構(gòu);隨后使用五例肺段切除術(shù)的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行考核，要求規(guī)培生通過術(shù)前影像資料辨認(rèn)結(jié)節(jié)所在的肺段及最佳手術(shù)方案，最后觀看患者VATS錄像判定肺段動(dòng)脈、肺段靜脈和肺段支氣管的歸屬關(guān)系。

兩組學(xué)生的考核成績顯示，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生在考核總成績、結(jié)節(jié)所在肺段、最佳手術(shù)方案選擇、肺段解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)等方面成績高于對(duì)照組。調(diào)查問卷顯示大多數(shù)實(shí)習(xí)生均認(rèn)可這種教學(xué)模式，3D打印模型教學(xué)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣和內(nèi)容理解、臨床思維模式培養(yǎng)及應(yīng)用和手術(shù)過程的認(rèn)識(shí)三個(gè)方面得到了明顯的提高。

綜上所述，我們采用的3D-CTBA影像重建技術(shù)結(jié)合VATS錄像在胸外科規(guī)培生臨床教學(xué)中取得了良好的效果，不僅加深了學(xué)生對(duì)肺段結(jié)構(gòu)和手術(shù)的理解，而且調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生臨床思維模式培養(yǎng)及應(yīng)用，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)肺段切除術(shù)手術(shù)流程的認(rèn)識(shí)。并且，在一定程度上緩解了教學(xué)時(shí)間短和學(xué)習(xí)內(nèi)容復(fù)雜的矛盾。3D-CTBA影像重建在臨床教學(xué)中已顯現(xiàn)出了巨大的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步研究、應(yīng)用及推廣。

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