劉恒辰，張新宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150000)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普通外科最常見的手術(shù)之一，全世界每年約有2千萬患者接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。然而不論采用哪種手術(shù)方式，仍有多達(dá)13%的疝術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要包括腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，其主要優(yōu)點(diǎn)便是較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率[2-3]。腹股溝疝的復(fù)發(fā)因素很多，主要分為外科手術(shù)相關(guān)的技術(shù)性因素、患者自身狀況相關(guān)的非技術(shù)性因素。外科因素可被改進(jìn)與提高，但患者因素在很大程度上是不可改變的。因而選擇擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可優(yōu)化患者的自身危險(xiǎn)因素以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]，主要包括體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、糖尿病等。

1 患者因素

1.1 性別 Burcharth等在對腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的回顧研究中發(fā)現(xiàn)，女性是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[5]。然而在腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的評估中并未發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)[6]。這可能是因?yàn)樾懈骨荤R疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可更清晰的對腹股溝區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)探查，發(fā)現(xiàn)并處理未產(chǎn)生癥狀的“隱匿性疝”。

1.2 年齡 Burcharth等在一份丹麥研究中統(tǒng)計(jì)了相當(dāng)龐大的數(shù)據(jù)探討年齡與腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)情況的關(guān)系，然而并未發(fā)現(xiàn)年齡對復(fù)發(fā)疝的影響[7]。

1.3 BMI 較高的BMI影響切口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這兩點(diǎn)因素又反過來增加了術(shù)后復(fù)發(fā)率。Schj?th-Iversen等[8]發(fā)現(xiàn)，BMI≥30的患者較<30的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高出三倍，是TEP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 腹股溝管脂肪瘤 腹股溝管脂肪瘤是指腹膜外脂肪由內(nèi)環(huán)口脫出延至腹股溝管所致，其發(fā)生隨著BMI的增高而增加[9]。部分術(shù)者選擇不切除這些脂肪瘤，避免影響男性睪丸血液供應(yīng)。這就可能導(dǎo)致假性腹股溝疝的形成，并接受進(jìn)一步不必要的手術(shù)[10]。因此，建議采用盡可能安全的方法切除這些脂肪瘤，防止在真正的復(fù)發(fā)疝探查中產(chǎn)生混淆。

1.5 疝的位置 研究發(fā)現(xiàn)，腹壁的缺損位置可影響復(fù)發(fā)率。Schj?th-Iversen等[8]發(fā)現(xiàn)，直疝患者較斜疝患者具有更高的復(fù)發(fā)率(8.1% vs. 3.6%)。同樣，Burcharth等[7]也發(fā)現(xiàn)腹股溝直疝是術(shù)后復(fù)發(fā)疝的主要危險(xiǎn)因素[7]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因尚不明確，可能是由于恥骨結(jié)節(jié)的存在導(dǎo)致補(bǔ)片的覆蓋不足或是純粹的解剖學(xué)因素。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后感染是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后危險(xiǎn)的并發(fā)癥。El-Dhuwai等發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后感染率(2.1% vs. 4%)較低[11]。對比傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的綜述文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，表明感染可能與其復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)，但并不能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率出現(xiàn)顯著變化。術(shù)后血清腫可能改變補(bǔ)片正常位置，從而誘發(fā)復(fù)發(fā)。Jenkins等[12]發(fā)現(xiàn)，固定補(bǔ)片可降低血清腫發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。然而K?ckerling等[13]認(rèn)為，TAPP術(shù)中采用釘子或膠水固定補(bǔ)片會(huì)提高血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，是否固定補(bǔ)片仍是值得探究的問題。

2 技術(shù)因素

2.1 修復(fù)的類型與方法 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)自上世紀(jì)90年代發(fā)展至今，由TAPP至TEP，從多切口到單切口，不論哪種術(shù)式，其解剖平面與補(bǔ)片的放置位置保持不變，即腹膜前。隨著近年腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，TAPP與TEP逐漸被外科醫(yī)生所推廣。TEP可作為開放手術(shù)的輔助應(yīng)用，TAPP可作為TEP的補(bǔ)救措施。尤其治療開放手術(shù)后復(fù)發(fā)疝時(shí)，這兩種技術(shù)不會(huì)侵犯之前的補(bǔ)片平面與解剖結(jié)構(gòu)。TEP應(yīng)在嫻熟的TAPP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后開展，并需要長時(shí)間掌握，因此臨床醫(yī)生在對兩種術(shù)式掌握的相同成長周期中，TEP的復(fù)發(fā)率較高[14]。

目前許多學(xué)者對比了TEP與TAPP。McCormack等最先系統(tǒng)性評價(jià)了這兩種術(shù)式，他們對近16 000例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并得出結(jié)論，兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Antoniou等[15]分析了7篇RCT、516例患者，其中TAPP復(fù)發(fā)率為3.1%，TEP為2.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。有學(xué)者分析了10篇RCT近1 000例患者，并未發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率存有差異。最新的一篇系統(tǒng)性回顧與meta分析比較了TEP與TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性與復(fù)發(fā)性疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異[16]。

腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)是目前應(yīng)用較少的疝修補(bǔ)術(shù)，Chan等[17]跟蹤報(bào)道了39例接受IPOM的患者，3個(gè)月復(fù)發(fā)率為5%。Hatzitheofilou等[18]隨訪了52側(cè)、50例IPOM患者，31個(gè)月的復(fù)發(fā)率為4%，并且容易發(fā)生腸絞窄。雖然目前仍有部分外科醫(yī)生正努力降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但由于IPOM的非解剖修復(fù)及文獻(xiàn)提示的高復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，IPOM未能得到普及。

由此我們可以得出結(jié)論，除高復(fù)發(fā)率的IPOM已不常用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，TEP與TAPP的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線、病例數(shù)、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)對手術(shù)結(jié)果起到至關(guān)重要的作用，因而術(shù)者的技術(shù)水平直接影響腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

“學(xué)習(xí)曲線”在醫(yī)學(xué)上通常被定義為外科醫(yī)生在達(dá)到一個(gè)相對較好的臨床結(jié)果時(shí)所需要的患者量。一般腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)開放手術(shù)長。2009年EHS指南建議，在50～100例患者內(nèi)，而前30～50例最為重要[19]。El-Dhuwaib等[11]發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生取得相對低而平穩(wěn)的復(fù)發(fā)率至少需要20例。他們同時(shí)對英國國民保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著在全國范圍內(nèi)接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者數(shù)量的增加，復(fù)發(fā)率由4%降至2%。Bansal等[20]的研究顯示，TEP的學(xué)習(xí)曲線至少需要13例，而TAPP需要14例。因此我們可以認(rèn)為，在外科醫(yī)生掌握腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線內(nèi)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。在另一項(xiàng)荷蘭的研究中，作者主要分析了TEP，結(jié)果顯示即使完成400例手術(shù)，術(shù)中改變術(shù)式、術(shù)后短期并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間仍可以進(jìn)一步改善。但涉及術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)后復(fù)發(fā)率時(shí)，TEP的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，并有望在50～100例得以克服。

Schj?th-Iversen等[8]提出，一旦完成學(xué)習(xí)曲線，實(shí)習(xí)醫(yī)生與術(shù)者之間的復(fù)發(fā)率不會(huì)有太大差異。然而在他們統(tǒng)計(jì)的345例手術(shù)中，146例由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成，199例是在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，其復(fù)發(fā)率分別為6.8%與4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而我們可以假設(shè)在基于相同技術(shù)的前提下，遇到困難及時(shí)尋求上級醫(yī)生的意見，可提高治療效果。而且TEP對初學(xué)者而言具有挑戰(zhàn)性，因此尋求上級醫(yī)生的意見更有助于縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線[21]。正如我們的假設(shè)，2018年腹股溝疝管理國際指南中明確提出，醫(yī)生每年行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不足5例、有限的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一，可通過術(shù)中指導(dǎo)與增加手術(shù)量加以修正[22]。

2.3 補(bǔ)片的種類 最初的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)僅包括疝囊的高位結(jié)扎，直至20世紀(jì)初補(bǔ)片的問世，憑借對疝薄弱組織提供的強(qiáng)大支撐，在全球范圍內(nèi)得到迅速推廣。由于腹股溝區(qū)在人體內(nèi)是一個(gè)持續(xù)運(yùn)動(dòng)的區(qū)域，因而理想情況下人們希望有一個(gè)瘢痕網(wǎng)修復(fù)腹股溝疝，它比相同體積的瘢痕板更柔韌。因此常用的網(wǎng)狀補(bǔ)片產(chǎn)生的異物排斥反應(yīng)便可導(dǎo)致周圍組織形成網(wǎng)狀纖維瘢痕化。

聚丙烯補(bǔ)片已被應(yīng)用于開放手術(shù)與腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中。最初的聚丙烯補(bǔ)片是重質(zhì)(>80 g/m2)、微孔(<1 mm)的。由于補(bǔ)片導(dǎo)致的纖維化異物反應(yīng)是術(shù)后慢性疼痛綜合征的主要原因，補(bǔ)片在重量、孔隙率與組成(單絲、多絲、單一材料、復(fù)合材料、可吸收與不可吸收)方面進(jìn)行了各種改進(jìn)。不僅可降低術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生率，還能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。2018年腹股溝疝管理國際指南中建議選用大孔(1～1.5 mm)、單絲合成網(wǎng)狀補(bǔ)片[22]。

Trandafir等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，重質(zhì)補(bǔ)片與輕質(zhì)補(bǔ)片在復(fù)發(fā)率方面無差異，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)急性或慢性疼痛、血清腫的形成與術(shù)后生活質(zhì)量的差異。Heikkinen等[24]于TEP術(shù)中應(yīng)用兩種不同類型的補(bǔ)片(Prolene and Vipro Ⅱ)治療單側(cè)腹股溝疝，也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率與生活質(zhì)量方面的差異。此后許多學(xué)者在TEP與TAPP術(shù)中應(yīng)用不同類型的補(bǔ)片，均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。然而Melkemichel等[25]近期針對17 348例患者、長達(dá)15年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，輕質(zhì)補(bǔ)片的復(fù)發(fā)率明顯高于重質(zhì)補(bǔ)片。

最新發(fā)明了一種由聚酯制成的“自固定補(bǔ)片”，其帶有由聚乳酸制成的多個(gè)小倒鉤，可將補(bǔ)片固定在理想位置。由于其滿足了理想網(wǎng)格的許多特性，自2008年起已應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。Birk等[26]回顧分析了220例應(yīng)用此補(bǔ)片的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率僅為1.4%。Fumagalli等[27]首次比較了聚丙烯補(bǔ)片與自固定聚酯補(bǔ)片，隨訪96例患者，僅1例聚丙烯組患者復(fù)發(fā)。Ferrarese等[28]在最近的研究報(bào)道中也證實(shí)了聚丙烯補(bǔ)片與自固定聚酯補(bǔ)片的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究表明，在具有相同的術(shù)后復(fù)發(fā)率的同時(shí)，自固定補(bǔ)片具有不必使用任何固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。這可能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)疝與慢性疼痛綜合征的發(fā)生率。

2.4 補(bǔ)片大小 腹股溝疝手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片必須充分覆蓋缺損部位。然而，一直以來都缺少對補(bǔ)片大小作出明確的指導(dǎo)方針。最近的腹股溝疝管理國際指南中也忽略了這個(gè)問題。Stoppa等[29]早在1973年就強(qiáng)調(diào)了在開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)使用足夠大補(bǔ)片的重要性。當(dāng)然這同樣也適于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。Phillips等[30]提出，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后大部分的復(fù)發(fā)是因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)难a(bǔ)片大小，并且引出了一個(gè)問題：對于腹股溝斜疝手術(shù)，開放手術(shù)中應(yīng)用較小的補(bǔ)片好，還是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用較大的補(bǔ)片覆蓋所有潛在的腹股溝斜疝位置好[30]？此外研究表明，重型補(bǔ)片術(shù)后收縮率高達(dá)20%～25%[27]，這也可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。Kapiris等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，使用較大補(bǔ)片復(fù)發(fā)率可由5%降至0.6%。這可能不僅僅因?yàn)槠涓鼮閺V闊的覆蓋了疝缺損區(qū)，而且還覆蓋了腹股溝區(qū)域中潛在發(fā)生其他疝(直疝、斜疝、股疝)的位置。目前來看，大的補(bǔ)片的確對術(shù)后復(fù)發(fā)率起到一定的影響作用，但在TEP術(shù)中放置較大補(bǔ)片卻比較困難。

由此我們可以得出，只要在充分暴露所有潛在疝位置的條件下，使用較大的補(bǔ)片可降低腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2.5 補(bǔ)片的固定 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片固定與否一直都是外科醫(yī)生爭論的焦點(diǎn)。目前固定補(bǔ)片有多種方式，如釘子、纖維蛋白膠、Tisseel與線縫合等方法。支持者認(rèn)為固定補(bǔ)片可防止補(bǔ)片移動(dòng)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；否定者認(rèn)為，腹膜前是一個(gè)封閉的空間，將補(bǔ)片放置于此不會(huì)發(fā)生移動(dòng)。但不管是否固定，均應(yīng)在直視下恰當(dāng)?shù)姆胖醚a(bǔ)片，防止過度解剖導(dǎo)致補(bǔ)片位置過低或空間不足，從而導(dǎo)致補(bǔ)片邊緣卷起[32]。

目前已證實(shí)，TAPP或TEP不固定補(bǔ)片是安全的，Schj?th-Iversen等[8]對1 194例患者分析發(fā)現(xiàn)，固定補(bǔ)片與不固定補(bǔ)片術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異。Garg等[32]對TAPP、TEP患者術(shù)后隨訪25個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，同時(shí)提出廣泛的解剖及較大的補(bǔ)片有助于降低復(fù)發(fā)率。Claus等[33]于TEP術(shù)中使用特殊標(biāo)記夾標(biāo)記補(bǔ)片位置，并在術(shù)后進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是否固定補(bǔ)片，補(bǔ)片位置均不會(huì)改變。類似的另一項(xiàng)選取1 400例患者的meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)片固定組與非固定組并無明顯差別[34]。這些研究均表明補(bǔ)片的固定與否并不影響術(shù)后復(fù)發(fā)率，反而術(shù)中對隱匿疝的發(fā)現(xiàn)及高超的技術(shù)水平是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。由此，在目前的證據(jù)中我們可得出結(jié)論，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片是否固定對術(shù)后復(fù)發(fā)率并無影響。

3 結(jié) 論

復(fù)發(fā)可發(fā)生在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的任何階段，原因很多，包括技術(shù)性、非技術(shù)性相關(guān)危險(xiǎn)因素。提前咨詢并改善優(yōu)化患者相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，如較高的BMI、吸煙、糖尿病等。某些外科因素的提高可更進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，如術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平、補(bǔ)片大小、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等。而疝修補(bǔ)術(shù)的方式(TEP或TAPP)、補(bǔ)片的類型及補(bǔ)片的固定與否并不能影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。相信在外科醫(yī)生與患者的共同努力下一定會(huì)取得完美的治療效果。