趙琪琴，王俊萍，王 婧

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

妊娠期并發(fā)急性闌尾炎在臨床上時有發(fā)生，如果保守治療，有引起先兆流產、流產、早產、胎兒缺氧等危險，可導致孕婦及胎兒的不良后果。因此一經確診，應及早手術治療。腹腔鏡闌尾切除術以創(chuàng)傷小、康復快、對孕婦與胎兒干擾小、流產幾率低等優(yōu)點，已成為首選術式。2007年1月至2017年12月我院為26例中期妊娠合并闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者均為妊娠4～6個月女性，23～38歲，平均(29.5±6.12)歲；經B超、實驗室檢查等確診為急性闌尾炎，其中6例有慢性闌尾炎病史。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，患者取平臥位，頭低足高15～20度，左傾20～30度。常規(guī)行腹腔鏡闌尾切除術。

1.3 結果 26例均在腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。術后隨訪4～6個月，1例因胎兒心臟畸形終止妊娠，余25例均順利生產。其中8例剖宮產，17例經陰分娩，均母子健康，未發(fā)生并發(fā)癥與后遺癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 因妊娠期間，體內激素水平發(fā)生變化，影響大腦情緒調節(jié)，導致孕期患者易怒、焦慮，加之擔心手術會對胎兒造成不良影響，以及對手術的恐懼等因素，患者極度緊張、情緒低落，因此做好心理護理及相關健康宣教至關重要。巡回護士術前隨訪時，應態(tài)度和藹，親切自然，運用溝通技巧取得患者的信任，耐心傾聽，解疑答惑，并詳細介紹腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、康復快、對胎兒干擾輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，多告知以前的成功病例，消除患者的不良情緒。同時，讓丈夫、巡回護士一起參與溝通，運用體貼、鼓勵、安慰、表揚等方式，建立良好的情感關系，使患者能以良好的心理狀態(tài)迎接手術。丈夫的情感支持對患者的情緒穩(wěn)定具有積極意義。

2.1.2 皮膚準備 術前1 d用肥皂徹底清理臍部污垢，用碘伏清潔消毒臍部皺褶處，注意勿損傷周圍皮膚，手術當日碘伏再次消毒臍部。

2.1.3 強調禁食的重要性 術前1 d禁飲食，因術中患者采用全身麻醉且取頭低位，腹腔內壓力增高，CO2氣腹會導致腹腔內壓力進一步升高，造成胃內容物反流、誤吸。因此責任護士一定告知禁飲食的重要性，使患者與家屬主動配合。

2.1.4 儀器設備的準備 腹腔鏡闌尾器械一包，配套光源傳導系統(tǒng)，CO2氣腹裝置，高頻電刀，常規(guī)備中轉開腹器械一包。

2.2 術中護理

2.2.1 體位護理 術中體位擺放不當，容易引起損傷或導致并發(fā)癥發(fā)生，妊娠期婦女對體位的舒適度要求更高，床墊盡量柔軟，床單平整無皺褶，左上肢平行放置于身體左側，中單妥善固定，右上肢外展小于90度，取頭低足高15～20度，左傾20～30度，使增大的子宮左移，以利暴露闌尾與手術操作。因該體位對患者的生理干擾較其他體位大，長時間可引起心血管功能改變，使回心血量增加，加重心臟負荷，因此巡回護士應嚴密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時配合麻醉醫(yī)生糾正。術中2例發(fā)生與體位相關的并發(fā)癥，患者血壓下降、血氧飽和度降低、惡心嘔吐等，經對癥治療后均緩解，洗手護士注意力應高度集中，熟悉操作步驟，器械傳遞準確，術者操作應輕柔，不牽拉與刺激子宮，盡量縮短手術時間，以減少因體位原因導致的缺氧、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，將其對患者及胎兒的生理干擾降至最低。

2.2.2 氣腹參數(shù)的管理 本組氣腹壓力設定為10～12 mmHg，壓力過高，可經腹膜吸收入血導致高碳酸血癥。同時，頭低左傾位使腹腔內臟器向膈肌壓迫更加明顯，膈肌抬高，肺順應性下降，患者通氣、換氣功能受到影響，會加重低氧血癥與高碳酸血癥的發(fā)生；術中2例患者出現(xiàn)氧飽和度下降，通過增大氧氣通氣量、將體位改為平臥位、降低氣腹壓力后癥狀緩解。我們體會，在不影響手術視野的情況下，盡量維持較低的氣腹壓力，對減少孕中期患者的手術風險有重要意義。

2.2.3 術中低體溫的預防 術中體溫降低會對患者產生諸多不利影響，因此，維持術中體溫正常是保證手術成功、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施之一[1]。低體溫是全麻手術的常見現(xiàn)象，手術室室溫、輸入的液體及沖洗液等，均會導致機體體溫下降[2]。我們將手術間溫度設為24度，靜脈輸入液、沖洗液、消毒液等提前加溫至37℃等，有效降低了患者低體溫的發(fā)生率。我們認為，積極做好保暖護理措施，對輸入液體、沖洗液等加溫是有效手段，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低因低體溫給患者及胎兒造成的危害。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理 麻醉清醒6～8 h后可進少量溫開水，術后第1天鼓勵患者下床活動，以促進腸蠕動，預防腸粘連。腸道功能恢復后可進食無糖、無奶的流質飲食，如稀飯、蛋花等，然后逐漸過渡至半流質、普食。術后1周內不宜食甜品，禁食易產氣食物，禁忌過量進食，循序漸進，少食多餐，1周后進食低脂、適量蛋白質、富含維生素及纖維的食物。

2.3.2 術后肩部疼痛的護理 肩部疼痛是腹腔鏡手術后常見并發(fā)癥之一，手術體位不同對術后肩部疼痛的影響是不同的，頭低足高位時，術后肩痛發(fā)生率較高，且康復時間較長[3]。多發(fā)生于術后1～2 d，予以持續(xù)低流量吸氧6 h有助于減輕癥狀，一般3 d可自然消失。肩部疼痛發(fā)生的原因主要系術中持續(xù)氣腹，部分肋間神經受壓及膈肌上移，術后氣體殘留刺激末端神經引起，因此手術結束時患者改為平臥位前應及時吸凈腹腔內液體、排除殘余CO2氣體。本組中1例肥胖患者術后發(fā)生肩部疼痛時間達5 d，考慮除氣腹原因外，肥胖的體重向下集中在肩部與肩托受力點上，加重了肩部疼痛。因此，巡回護士安置體位時雙側肩托必須加隔較厚的軟墊重點保護，床頭不可過低，盡量減輕身體向下對肩部的壓力，通過上述方法，大大減少了術后肩背酸痛的發(fā)生。

2.3.3 術后注意事項 (1)注意觀察生命體征：如果患者面色蒼白，伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗、血壓下降等休克癥狀，應考慮出血的可能，及時報告醫(yī)生采取相應措施。(2)切口護理：腹腔鏡手術雖然切口較小，但仍應保持切口清潔干燥，術后一周不要接觸水或污染物。(3)防止靜脈血栓形成，術后患者腘窩部位切勿受壓，以免壓迫血管、神經導致靜脈血栓形成。根據(jù)患者情況可協(xié)助床上活動、翻身,指導做踝泵運動等，并在有陪護狀態(tài)下盡早下床活動。(4)預防便秘：術后視患者恢復情況盡早下床活動，以促進腸蠕動，預防腸粘連及便秘；其次，可進食新鮮蔬菜、水果，如菠菜、芹菜、香蕉、火龍果、葡萄等。如術后3 d仍未排氣、排便，應及時告知醫(yī)生處理。我們采用中藥予以神闕、雙天樞穴位貼敷，可有效促進腸道功能恢復，改善便秘癥狀，效果良好。

綜上，腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、康復快、對孕婦與胎兒干擾小、流產率低等優(yōu)點，是治療妊娠期合并闌尾炎的重要手段。我們體會，術前重視患者的心理護理，術中高質量的醫(yī)護配合，采用有效手段對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行護理干預，是保證患者與胎兒安全及手術成功的關鍵。