許智婷(綜述) 丁 紅△(審校)

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032; 2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是肝癌最常見的原發(fā)形式,也是僅次于肺癌和胃癌的全球第三大致死癌癥類型。全世界每年因HCC死亡人數(shù)超過74.5萬(wàn),中國(guó)占55%[1]。常用的肝癌治療方案包括肝切除、肝移植、射頻消融、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞和放射性栓塞術(shù),但大多數(shù)肝癌患者在晚期才被診斷,BCLC C期患者大多已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。靶向治療是在細(xì)胞分子水平上,針對(duì)致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的藥物,藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異性地與致癌位點(diǎn)結(jié)合并發(fā)生作用,使腫瘤細(xì)胞死亡。酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼(sorafenib)是目前唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的HCC靶向治療藥物[2]。

在HCC的發(fā)生過程中,有幾種分子相關(guān)的信號(hào)通路可以被激活,這些通路參與細(xì)胞分化(如Wnt)、增殖(如EGF、IGF、HGF/C-MET、RAF/MEK/ERK)、存活(如Akt /m-TOR)、血管生成(如VEGF、PDGF、FGF),有助于腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[3],為HCC的靶向治療提供了潛在的分子靶標(biāo)。靶向治療藥物具備靶向性、安全性、方便性等優(yōu)點(diǎn),目前最常用的是索拉非尼,其次是貝伐單抗(bevacizumab)、厄洛替尼(erlotinib)、依維莫司(everolimus)和布拉尼布(brivanib),也可以聯(lián)合用藥。以下是HCC中確定的分子靶點(diǎn)和目前用于臨床或正在研究的HCC靶向治療藥物。

HCC靶向治療藥物的作用靶點(diǎn)

VEGF、PDGF、FGF信號(hào)通路 VEGF、PDGF、FGF是3種重要的促血管生成因子,在HCC的血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用,VEGF升高還與HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后不良有關(guān)。靶向藥物通過阻斷VEGF,降低血管密度、直徑和通透性,使組織間液壓降低、氧壓增加,并改善藥物滲透[4]。在HCC中,PDGF通路促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化,通過血管新生促進(jìn)HCC進(jìn)展[5]。FGF通路介導(dǎo)HCC細(xì)胞增殖,FGF1和FGF2的高表達(dá)與毛細(xì)血管血竇增加相關(guān),FGF2也可作為HCC預(yù)后指標(biāo),阻斷FGF還可以抑制機(jī)體對(duì)VEGFR調(diào)節(jié)劑的耐藥性,這表明它可能在VEGF/VEGFR通路靶向治療的“逃避機(jī)制”中起作用[6]。

索拉非尼 索拉非尼在2007年被批準(zhǔn)用于臨床治療HCC,阻斷調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖(RAS-MAPK)和血管生成(VEGF和PDGF)的信號(hào)通路,是晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,已成功進(jìn)行了3期臨床試驗(yàn)。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)索拉非尼治療晚期HCC的3期臨床試驗(yàn)中,索拉非尼組較安慰劑組中位總生存期(median overall survival,mOS)延長(zhǎng)2.8個(gè)月,疾病進(jìn)展時(shí)間(time to progress,TTP)(癥狀)無(wú)顯著差異,TTP(影像)延長(zhǎng)2.6個(gè)月。主要不良反應(yīng)是腹瀉、體重減輕、手足皮膚反應(yīng)和低磷酸鹽血癥,證明其有效且毒性可控[7]。在另一項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)中,索拉非尼聯(lián)合阿霉素組較安慰劑聯(lián)合阿霉素組的中位疾病進(jìn)展時(shí)間(median time to progress,mTTP)延長(zhǎng)3.6個(gè)月,mOS延長(zhǎng)7.2個(gè)月,無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)延長(zhǎng)3.3個(gè)月,與索拉非尼單藥毒性相似[8]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)miR-122的高表達(dá)使HCC細(xì)胞對(duì)索拉非尼更敏感[9]。

貝伐單抗 貝伐單抗是抗VEGF的單克隆抗體,已被證實(shí)在晚期結(jié)腸癌、肺癌和乳腺癌中與化療聯(lián)用有顯著的臨床療效,在一項(xiàng)評(píng)價(jià)貝伐單抗治療非轉(zhuǎn)移性肝癌療效的1期臨床試驗(yàn)中,中位無(wú)進(jìn)展生存期(median progression-free survival,mPFS)為6.9個(gè)月,表明其具有顯著的抗腫瘤活性,該藥物不良反應(yīng)包括高血壓和血栓形成等[10]。一項(xiàng)貝伐單抗聯(lián)合厄洛替尼治療HCC的2期臨床試驗(yàn)中,mPFS為2.9個(gè)月,mOS為10.7個(gè)月,藥物不良反應(yīng)包括皮疹、痤瘡、腹瀉、胃腸道癥狀和出血等[11]。除了抗血管生成作用,貝伐單抗還可以通過調(diào)整腫瘤血供和降低腫瘤間質(zhì)壓力來加強(qiáng)化療療效,在一項(xiàng)評(píng)價(jià)貝伐單抗聯(lián)合卡培他濱和奧沙利鉑治療HCC的2期試驗(yàn)中,mOS為9.8個(gè)月,mPFS為6.8個(gè)月,主要不良反應(yīng)為外周神經(jīng)毒性和疲勞,由此證明其安全有效[12]。在另一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)中,TACE聯(lián)合貝伐單抗組較TACE聯(lián)合安慰劑組的總生存期(oral survival,OS)無(wú)差異,且前者發(fā)生了嚴(yán)重的膿毒血癥等血液系統(tǒng)不良反應(yīng),因此貝伐單抗不被推薦用于TACE的輔助治療[13]。

瑞格菲尼(regorafenib) 瑞格菲尼是一種多靶標(biāo)的蛋白激酶抑制劑,靶點(diǎn)有VEGFR、TIE、RAF-1、BRAF、KIT、RET、PDGFR、FGFR,可抑制血管生成、腫瘤形成、轉(zhuǎn)移和免疫,具有比索拉非尼更高的藥理活性。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)瑞格菲尼對(duì)經(jīng)索拉非尼治療后人群的3期臨床試驗(yàn)中,瑞格菲尼組較安慰劑組mOS延長(zhǎng)2.8個(gè)月,不良反應(yīng)主要是高血壓、手足皮膚反應(yīng)、疲勞和腹瀉[14]。瑞格菲尼直接影響調(diào)節(jié)炎癥和免疫過程的腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞,其抗腫瘤活性可能超出其抗血管生成活性,瑞格菲尼還可以調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)索拉非尼的耐藥性,其機(jī)制還有待研究。

舒尼替尼(sunitinib) 舒尼替尼已經(jīng)被批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌和胃腸道間質(zhì)瘤的治療,其作用靶點(diǎn)與索拉菲尼部分重疊,可抑制VEGFR、PDGFR、KIT、FLT3、CSF-1R、RET,這些分子信號(hào)通路與血管生成和炎癥相關(guān),可造成腫瘤形態(tài)學(xué)變化,包括腫瘤細(xì)胞通透性下降和壞死。在一項(xiàng)舒尼替尼治療HCC的2期臨床試驗(yàn)中,PFS為3.9個(gè)月,TTP為4.1個(gè)月,OS為9.8個(gè)月,主要藥物不良反應(yīng)包括骨髓抑制、疲勞、厭食、腹瀉、惡心和轉(zhuǎn)氨酶升高[15]。與索拉非尼相比,TTP相似,但舒尼替尼不良反應(yīng)更多,盡管安全性仍在可控范圍內(nèi),仍需要進(jìn)一步研究。

布拉尼布 布拉尼布是VEGF和FGF受體酪氨酸激酶的選擇性雙重抑制劑,在一項(xiàng)對(duì)已經(jīng)接受索拉非尼治療的HCC患者使用布拉尼布的3期臨床試驗(yàn)中,布拉尼布組較安慰劑組OS延長(zhǎng)1.2個(gè)月,TTP延長(zhǎng)1.5個(gè)月,藥物不良反應(yīng)包括高血壓、疲勞、低鈉血癥、食欲下降、虛弱、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高等。由于藥物毒性,約有1/4的患者提前退出試驗(yàn)[16],如何控制其毒性是今后研究的關(guān)鍵。

靶向EGFR途徑 HCC細(xì)胞的增殖速度取決于TGF或EGF對(duì)EGFR的刺激強(qiáng)度,EGFR抑制劑如單克隆抗體(西妥昔單抗或帕尼單抗)或酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼、厄洛替尼和拉帕替尼能抑制HCC進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。

西妥昔單抗(cetuximab) 在一項(xiàng)奧沙利鉑聯(lián)合西妥昔單抗治療HCC的2期臨床試驗(yàn)中,mPFS為4.7個(gè)月,OS為9.5個(gè)月,奧沙利鉑-西妥昔單抗聯(lián)用是有效的且毒性可控[17]。

厄洛替尼 厄洛替尼是一種作用于EGFR 的特異性受體酪氨酸激酶抑制劑。在一項(xiàng)厄洛替尼治療HCC的2期臨床試驗(yàn)中,mTTP為6.5個(gè)月,mOS為10.7個(gè)月,說明厄洛替尼有效且耐受性良好[18]。另一項(xiàng)厄洛替尼聯(lián)合索拉非尼的3期臨床試驗(yàn)顯示,將索拉非尼加入厄洛替尼并不能改善晚期HCC患者的生存率,不良反應(yīng)和索拉非尼聯(lián)合安慰劑相似[19]。

靶向HGF/C-MET信號(hào)通路 HGF/C-MET信號(hào)通路會(huì)引起HGFR高表達(dá),而HGFR在腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用,導(dǎo)致具有活性HGF/C-MET信號(hào)通路的HCC患者預(yù)后較差。

Tivantinib 在一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)中,Tivantinib組較安慰劑組mTTP延長(zhǎng)0.2個(gè)月,mPFS延長(zhǎng)0.1個(gè)月,最常見的不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少和貧血,可以為晚期HCC和代償良好的肝硬化患者提供二線選擇[20]。

靶向RAF-MEK-ERK信號(hào)通路 Raf-MEK-ERK信號(hào)通路是RAS小GTP酶的一個(gè)關(guān)鍵下游效應(yīng)物,在細(xì)胞增殖和存活中發(fā)揮重要作用,RAS的高突變率使它成為藥物開發(fā)中有吸引力的靶標(biāo)。MEK抑制劑在單藥治療時(shí)的療效欠佳,在與化療或放療聯(lián)合時(shí)更有效且毒性可控[21]。索拉非尼雖然能抑制腫瘤生長(zhǎng)和血管生成,但導(dǎo)致pERK上調(diào),同時(shí)聯(lián)用抑制MEK的藥物可能會(huì)消除這種效應(yīng)并增強(qiáng)抗腫瘤活性。司美替尼聯(lián)合索拉非尼治療HCC療效尚可且毒性可控,值得進(jìn)一步研究[22]。

靶向PI3K-Akt-mTOR信號(hào)通路 PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、代謝、存活和凋亡,該通路的激活與不良預(yù)后相關(guān),約50%的HCC存在mTOR通路活化。雷帕霉素是被批準(zhǔn)作為免疫抑制劑用于肝移植的mTOR抑制劑。Survivin是目前發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的凋亡抑制因子,可作為預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物[23]。一項(xiàng)藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依維莫司治療HCC的mPFS為3.8個(gè)月,mOS為8.4個(gè)月,機(jī)體耐受性良好,藥物不良反應(yīng)主要是淋巴細(xì)胞減少、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、低鈉血癥和貧血[24]。另一項(xiàng)研究依維莫司與索拉非尼聯(lián)用治療HCC的2期臨床試驗(yàn)顯示,聯(lián)用與單獨(dú)用依維莫司相比并不能改善療效,且比單用毒性更強(qiáng)[25]。一項(xiàng)依維莫司聯(lián)合TACE治療HCC的研究顯示,依維莫司增強(qiáng)了TACE在抑制細(xì)胞增殖、凋亡方面的作用[26]。

靶向Jak/Stat通路 Jak/Stat通路參與細(xì)胞分化、增殖和凋亡,能被40多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子激活。Jak/Stat抑制劑SOCS蛋白具有廣泛的作用,可能同時(shí)破壞其他信號(hào)通路,包括促紅細(xì)胞生成素、催乳素、生長(zhǎng)激素、胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF-1的分子信號(hào)通路。AZD1480是抑制JAK的新型藥物,一項(xiàng)評(píng)價(jià)安全性和耐受性的1期臨床試驗(yàn)顯示其主要藥物不良反應(yīng)為神經(jīng)癥狀,包括頭暈、焦慮、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退、幻覺和行為改變,有待進(jìn)一步證實(shí)其抗腫瘤活性[27]。

靶向Wnt信號(hào)通路 30%的HCC發(fā)生Wnt信號(hào)通路的激活,該通路與腫瘤發(fā)生相關(guān),但目前沒有抑制其激活且安全性良好的藥物。該通路的分子靶點(diǎn)包括Wnt配體、卷曲蛋白受體和癌基因編碼的β碼連環(huán)蛋白。

靶向miRNAs 在HCC中,miRNAs發(fā)揮類似癌基因的作用,miRNAs高表達(dá)不僅發(fā)生在腫瘤組織中,在瘤周組織中也較正常肝臟高,且miRNAs穩(wěn)定存在于血液中?；隗w外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn),miR-195直接靶向VEGF、VAV2和CDC42,能夠抑制HCC血管生成和轉(zhuǎn)移[28]。miR-124在調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架和上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用,可通過靶向ROCK2和EZH2基因抑制HCC的侵襲和轉(zhuǎn)移[29]。

目前靶向治療存在的問題細(xì)胞對(duì)靶向藥物的耐藥性是目前HCC靶向治療面臨的主要挑戰(zhàn)。耐藥機(jī)制主要有酪氨酸激酶的新突變、藥物外排、受體下調(diào)和酪氨酸激酶抑制途徑的喪失,了解這些機(jī)制有助于識(shí)別靶向藥物的耐藥機(jī)制。

臨床試驗(yàn)中許多靶向藥物試驗(yàn)結(jié)果不理想,原因包括肝癌的分子異質(zhì)性、試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷和缺乏生物標(biāo)志物。傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估療效時(shí)不適用,功能成像能提供更有用的信息,尤其是超聲分子成像,具備高分辨率、實(shí)時(shí)成像、無(wú)創(chuàng)、低價(jià)、無(wú)輻射、易普及等優(yōu)勢(shì)[30],修訂的RECIST標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)更能代表腫瘤活性[31]。另外,TTP作為評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo),較以往常用的PFS和OS更可靠[32],但臨床標(biāo)準(zhǔn)也不完全可靠,有時(shí)還需要根據(jù)病因、Child-Pugh狀態(tài)、組織學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分層。HCC腫瘤中存在明顯的分子異質(zhì)性、多種遺傳畸變,以單個(gè)活組織檢查代表整個(gè)癌癥的突變情況是不準(zhǔn)確的,循環(huán)DNA的“液體”活檢可能提供幫助[33]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看,合適的生物標(biāo)志物有助于確定疾病程度并預(yù)測(cè)療效。

未來研究方向和前景除上述已知靶點(diǎn)外,仍存在待開發(fā)的靶點(diǎn)。例如在HCC中過表達(dá)的CD24,利用單克隆抗體G7mAb,產(chǎn)生單鏈抗體片段G7S并共同作用于CD24,且該抗體與其他藥物聯(lián)用能提高藥效并減輕毒性[34]。端粒酶被認(rèn)為是癌細(xì)胞存活的必需品,也可能是HCC治療的潛在靶點(diǎn)。

肝癌細(xì)胞存在多種遺傳缺陷,抑制一種信號(hào)通路可能不夠。藥物聯(lián)用可降低單藥劑量,同時(shí)保持或增強(qiáng)抗腫瘤活性,并減少藥物不良反應(yīng)和耐藥突變的發(fā)生,比如聯(lián)合多種小分子酪氨酸激酶抑制劑(如厄洛替尼加貝伐單抗,貝伐單抗加雷帕霉素),或聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑與常規(guī)化療(索拉非尼加阿霉素)或放療。此外,靶向治療可能改善經(jīng)切除、局部消融或經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞患者的復(fù)發(fā)問題,未來還可嘗試用于新輔助治療。

我們對(duì)肝癌發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段,需要開發(fā)人類癌癥同源性的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?以測(cè)試作用于特異性突變或癌基因的新化合物,并開發(fā)HCC干細(xì)胞系來測(cè)試新藥。

HCC中免疫系統(tǒng)影響腫瘤進(jìn)展,腫瘤免疫微環(huán)境的治療性重編程可能是提高療效的有效策略,這種策略旨在增強(qiáng)機(jī)體腫瘤抵抗力,建議使用模擬HCC免疫微環(huán)境的動(dòng)物模型用于藥物評(píng)價(jià)。