宋婉華

天津市天津醫(yī)院(300211)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種罕見(jiàn)的異位妊娠[1]。孕早期一般只表現(xiàn)出陰道流血、下腹輕微疼痛等非特異性癥狀，其臨床診斷主要依靠影像學(xué)方法[2]。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的常用方法[3]。但多數(shù)研究報(bào)道，經(jīng)陰道超聲診斷CSP的準(zhǔn)確性偏低，易誤診和漏診，而核磁共振檢查(MRI)能夠提供多方位、多層面圖像，提高診斷準(zhǔn)確率[4-5]。本研究分析經(jīng)陰道超聲和MRI檢查診斷CSP的效能，進(jìn)而探討兩者聯(lián)用對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2018年2月本院初步診斷為CSP患者163例，所有患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)患者；②不適合或不愿意手術(shù)治療患者；③入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定；④體內(nèi)裝有金屬異物、神經(jīng)刺激器、心臟起搏器等不宜行MRI檢查者。

1.2 經(jīng)陰道彩超檢查

VOLUSON S6陰道彩超儀(美國(guó)通用公司)，設(shè)置E8C探頭頻率6.5MHz，掃描角度160度，觀察子宮內(nèi)膜情況，確定孕囊大小、形態(tài)及著床位置，觀察孕囊或絨毛或團(tuán)塊位于剖宮產(chǎn)切口的位置，了解孕囊內(nèi)有無(wú)胎芽及胎心動(dòng)，觀察孕囊內(nèi)及其周圍血流情況，記錄子宮動(dòng)脈收縮期和舒張期血流峰值流速和阻力指數(shù)等。

1.3 MRI檢查

儀器為GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像系統(tǒng)(美國(guó)通用公司)，采用16通道相控陣表面線圈，T2W1軸位快速自旋回波序列(TSE)：掃描野(FOV)為22～34cm，層間距為1.6mm，像素間距為0.781×0.781mm；沿子宮長(zhǎng)軸橫斷面脂肪抑制序列：FOV為25～32cm，層間距為1.6mm，像素間距為0.938×0.938mm；行橫斷面增強(qiáng)掃描，三維容積內(nèi)插值快速采集序列：FOV為30cm，層間距為1.6mm，像素間距為0.586×0.586mm。

1.4 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算經(jīng)陰道超聲和MRI診斷CSP的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

163例均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，年齡(33.5±3.7)歲(28～37)歲，孕次(2～5)次，距上次剖宮產(chǎn)(4.9±1.1)年(1～10)年，停經(jīng)(40～75)d；陰道不規(guī)則出血98例，明顯下腹疼45例，陰道出血伴下腹疼痛26例，無(wú)明顯癥狀20例；血清人β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽(yáng)性114例。所有患者均行清宮術(shù)或疤痕妊娠去除術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中留取組織樣本，病理見(jiàn)瘢痕處子宮肌層中存有絨毛組織，經(jīng)病理診斷證實(shí)CSP 138例，宮內(nèi)正常妊娠25例。

2.2 經(jīng)陰道超聲檢查

經(jīng)陰道超聲影像，163例剖宮產(chǎn)切口部位肌壁均變薄，厚度(0.24±0.07)mm(0～1.5mm)；孕囊型116例，包塊型47例；血流信號(hào)為動(dòng)靜脈頻譜20例，低速低阻型動(dòng)脈頻譜64例，高速低阻血流頻譜36例，無(wú)血流信號(hào)43例；胎芽71例，胎心搏動(dòng)57例；滋養(yǎng)血流陽(yáng)性70例，陰性93例。經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果確診CSP 102例，與病理診斷符合率71.0%(98/138)，其中假陽(yáng)性4例，陰性61例中漏診40例，真陰性21例；診斷敏感性71.0%，特異性84.0%，準(zhǔn)確性73.0%，誤診率16.0%，漏診率29.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.1%，陰性預(yù)測(cè)值34.4%。見(jiàn)表1。

表1 超聲與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.3 MRI檢查

MRI影像學(xué)顯示，患者子宮下段瘢痕處信號(hào)減低，剖宮產(chǎn)切口部位肌壁變薄，矢狀位T2W1可見(jiàn)宮腔內(nèi)孕囊等T1長(zhǎng)T2信號(hào)或混雜信號(hào)，宮腔內(nèi)積血呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)孕囊和血管強(qiáng)化。MRI診斷168例中確診CSP 131例，與病理診斷符合率94.9%(131/138)，其中假陽(yáng)性1例，陰性31例中漏診7例，真陰性24例；診斷敏感性94.9%，特異性96.0%，誤診率4.0%，準(zhǔn)確性95.1%，漏診率5.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值99.2%，陰性預(yù)測(cè)值77.4%。見(jiàn)表2。

表2 MRI與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.4 經(jīng)陰道超聲與MRI檢查比較

MRI診斷CSP的敏感性、準(zhǔn)確性均高于經(jīng)陰道超聲診斷，誤診率和漏診率均低于經(jīng)陰道超聲診斷(P<0.05)，診斷特異性兩種方法比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 超聲與MRI診斷CSP的效能比較[%(例)]

3 討論

CSP是產(chǎn)科較難處理的一種異位妊娠，常導(dǎo)致陰道大出血、后期子宮破裂等，威脅孕婦生命安全[6]。因此，早期診斷并及時(shí)終止妊娠非常重要。病理學(xué)研究認(rèn)為，子宮瘢痕處肌壁菲薄，血管增多是受精卵在瘢痕處著床的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)[7]。經(jīng)陰道超聲能夠準(zhǔn)確顯示宮腔內(nèi)膜情況，并根據(jù)滋養(yǎng)血管分布判斷孕囊與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系，但其僅能通過(guò)孕囊周圍血流預(yù)測(cè)孕囊是否與切口肌層發(fā)生植入或粘連，對(duì)孕囊是否植入子宮肌層及宮旁組織缺乏準(zhǔn)確判斷[8-9]。

宋曄等[10]研究報(bào)道，經(jīng)陰道超聲早期診斷CSP的敏感性為77.78%，準(zhǔn)確性為79.38%，而MRI診斷的敏感性、準(zhǔn)確性分別為92.78%、95.06%，提示MRI具有更好的臨床早期診斷CSP價(jià)值。本研究結(jié)果與宋曄、李陽(yáng)[11]等研究結(jié)果相似。種軼文[12]等報(bào)道，結(jié)合CSP患者臨床資料和MRI檢查結(jié)果指導(dǎo)CSP臨床治療，54例患者均經(jīng)一次手術(shù)痊愈出院，提示MRI檢查是指導(dǎo)臨床治療CSP的有效方法。MRI檢查具有多方位、多層面、多序列成像及軟組織結(jié)構(gòu)顯示清晰等特點(diǎn)，其診斷CSP的準(zhǔn)確性和敏感性可達(dá)100%，可避免漏診或誤診而造成不良妊娠結(jié)局，在CSP輔助診斷中具有較高價(jià)值[13-14]。本研究中MRI診斷CSP的敏感性和準(zhǔn)確性均高于經(jīng)陰道超聲，與姜梅[15]、賴?yán)蚱嫉萚16]研究結(jié)果相似。

CSP典型的超聲表現(xiàn)為孕囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口部位，子宮前壁肌層變薄或連續(xù)中斷，孕囊周圍血流信號(hào)呈高速低阻[17]。本研究中經(jīng)陰道超聲觀察到子宮肌層厚度(0.24±0.07)mm，部分孕囊中可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)，觀察到孕囊周圍血流信號(hào)為低阻型。但無(wú)法準(zhǔn)確判斷孕囊與子宮周圍器官的關(guān)系，易與子宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)等混淆，出現(xiàn)誤診或誤診現(xiàn)象。診斷CSP的誤診率和漏診率均高于MRI，其原因可能是對(duì)部分有流產(chǎn)史而再次妊娠婦女經(jīng)陰道超聲圖像混雜且有不規(guī)則液暗區(qū)，無(wú)法判斷孕囊與子宮切口的關(guān)系而誤診或漏診。此外，超聲結(jié)果診斷易受操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及閱片醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)影響[18]。而MRI可直接觀察到子宮內(nèi)膜、肌層，且分辨率較高，更利于準(zhǔn)確判斷孕囊植入子宮肌層的位置及與周圍組織關(guān)系，可降低漏診率和誤診率[19]。但MRI檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，不適宜臨床篩查，且具有較多禁忌證，如妊娠3個(gè)月內(nèi)、體內(nèi)留有金屬物品等不適宜MRI，一定程度限制了應(yīng)用。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲和MRI均對(duì)CSP具有一定診斷價(jià)值。經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低，且具有一定誤診和漏診率，但其檢查方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、幾乎無(wú)禁忌證，易于臨床廣泛應(yīng)用；MRI診斷準(zhǔn)確性高，但禁忌證多、費(fèi)用昂貴，可作為經(jīng)陰道超聲的輔助診斷，以提高其準(zhǔn)確性。