楊艷芬 田立霞 萬(wàn)秋爽

1.北京亞運(yùn)村美中宜和婦兒醫(yī)院(100101)；2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

當(dāng)前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科分娩并發(fā)癥中產(chǎn)后出血(PPH)最為多見(jiàn)，同時(shí)PPH亦為產(chǎn)婦致死高危因素[1]。病因?qū)W研究報(bào)道[2]，PPH主因?qū)m縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素及凝血功能障礙所致；Guasch等[3]研究，宮縮乏力性PPH高達(dá)81.7%～93.6%?，F(xiàn)階段防控宮縮乏力性PPH的最佳方式為及時(shí)給予預(yù)防用藥，如麥角新堿、欣母沛和縮宮素等，在PPH發(fā)生前干預(yù)，可減少子宮血氧循環(huán)異常對(duì)藥物的影響。但也有報(bào)道稱(chēng)，不同藥物對(duì)PPH的防治效果不同，應(yīng)針對(duì)不同情況選擇合適藥物[4]。當(dāng)前宮縮乏力性PPH藥物防控研究多集中于PPH的控制效果，對(duì)于麥角新堿、欣母沛和縮宮素等藥物橫向分析較少。本研究探討麥角新堿、欣母沛和縮宮素在預(yù)防宮縮乏力性PPH的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年3月—2018年5月本院收治的陰道分娩伴有宮給縮乏力癥狀產(chǎn)婦972例，分為麥角新堿組、縮宮素組和欣母沛組，每組324例。符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》制定的宮縮乏力癥狀標(biāo)準(zhǔn)[5]。年齡(28.2±2.9)歲(23～37)歲，孕周(39.4±2.6)周(37～40)周。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究屬資料回顧分析，由于各組產(chǎn)婦合并的高危因素(產(chǎn)程因素、子宮肌壁損傷因素、胎盤(pán)因素、高血壓、子癇)存在較大差異，為確保樣本均衡性，僅選擇羊水過(guò)多(膨?qū)m)因素，體能因素(體質(zhì)虛弱、疲憊、精神緊張等)產(chǎn)婦，確保組間同質(zhì)性；且參考“PPH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分體系”[6]，屬中等危險(xiǎn)程度(5～7分)，符合PPH預(yù)防用藥指征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)妊娠合并癥；②單胎、足月；③無(wú)婦科疾??；④陰道分娩產(chǎn)程順利，未見(jiàn)難產(chǎn)；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②剖宮產(chǎn)手術(shù)；③心肝腎疾??；④伴宮頸裂傷；⑤凝血障礙者；⑥嚴(yán)重并發(fā)癥(高血壓、糖尿病)；⑦胎盤(pán)早剝；⑧前置胎盤(pán)；⑨骨盆畸形；⑩本次用藥過(guò)敏。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均行陰道分娩，娩出胎兒后即刻用藥。麥角新堿組：選用倍特藥業(yè)(成都)生產(chǎn)馬來(lái)酸麥角新堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H32024526，1ml:0.2mg)，經(jīng)臀部肌注0.2mg。縮宮素組：選用禾豐制藥(上海)生產(chǎn)縮宮素注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，1ml:10U)，宮頸注射10U，并按照0.01U：1ml氯化鈉注射液稀釋?zhuān)o脈滴注(0.03U/min)，維持縮宮素血藥濃度及藥性穩(wěn)定。欣母沛組：選用Pharmacia Upjoin company(美國(guó))生產(chǎn)的欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液， H20120388，1ml：250μg)，宮頸注射250μg。

1.3 觀察指標(biāo)

①稱(chēng)重法計(jì)算產(chǎn)婦產(chǎn)后30min、2h、24h出血量，記錄止血時(shí)間；②血紅蛋白(Hb)水平。③記錄產(chǎn)婦分娩前及產(chǎn)后24h血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(HR、SBP、DBP、SsO2)與凝血功能(APTT、FIB、PT)；④記錄用藥副作用反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①宮縮乏力性PPH標(biāo)準(zhǔn)[7]：陰道分娩24h內(nèi)出血≥500ml，宮縮頻率<10次/min，產(chǎn)程較長(zhǎng)，宮腔壓力<20kPa。②療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效，用藥10min子宮即呈現(xiàn)明顯收縮，陰道出血停止或顯著降低；有效，用藥30min子宮開(kāi)始收縮，陰道出血量減少；無(wú)效，多次用藥子宮無(wú)收縮跡象，陰道出血無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組產(chǎn)婦出血量及止血時(shí)間比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30min出血量比較無(wú)差異(P>0.05)；產(chǎn)后2h、24h出血量縮宮素組高于麥角新堿組與欣母沛組(P<0.05)，欣母沛組與麥角新堿組無(wú)差異(P>0.05)?？s宮素組止血時(shí)間高于麥角新堿組與欣母沛組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

a與麥角新堿組比較b與縮宮素組比較P<0.05

2.3 各組宮縮乏力性PPH發(fā)生率及止血效果比較

972例發(fā)生宮縮乏力性PPH(產(chǎn)后24h出血量>500ml)53例(5.5%)，其中麥角新堿組17例，縮宮素組23例，欣母沛組13例。麥角新堿組與欣母沛組止血有效率高于縮宮素組(P<0.05)，欣母沛組止血效果與麥角新堿組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組宮縮乏力性PPH發(fā)生率及止血效果比較[例(%)]

a與麥角新堿組比較b與縮宮素組比較P<0.05

2.4 各組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、凝血功能及Hb比較

各組產(chǎn)婦分娩前及產(chǎn)后24h血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、凝血功能及Hb水平比較均未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組分娩前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.5 各組不良反應(yīng)比較

3組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)面色潮紅、消化道癥狀、頭暈、血壓升高、心悸等輕微不良反應(yīng)?？偛涣挤磻?yīng)率麥角新堿組高于縮宮素組與欣母沛組(P<0.05)，縮宮素組與欣母沛組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 各組不良反應(yīng)比較[例(%)]

a與麥角新堿組比較P<0.05

3 討論

PPH為陰道分娩常見(jiàn)并發(fā)癥，易導(dǎo)致產(chǎn)后恢復(fù)不良，出血嚴(yán)重者可誘發(fā)失血性休克，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。病因?qū)W研究指出，陰道分娩PPH受多種因素相互交織影響所致，其中宮縮乏力誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高[9]。宮縮乏力性PPH主因子宮內(nèi)平滑肌收縮異常造成血竇壓迫力低下，導(dǎo)致出血不止。如何在PPH發(fā)病早期做好鑒別及預(yù)防治療為目前產(chǎn)科領(lǐng)域關(guān)注問(wèn)題。

臨床對(duì)于宮縮乏力性PPH的早期預(yù)防主要通過(guò)干預(yù)產(chǎn)婦心理情緒及子宮按摩等方式調(diào)整生理狀態(tài)，但藥物干預(yù)仍是最高效的方式。縮宮素為產(chǎn)科預(yù)防PPH一線用藥，具備良好的子宮平滑肌刺激效應(yīng)，減少產(chǎn)后持續(xù)出血[10]。但縮宮素半衰期較短，且受個(gè)別產(chǎn)婦機(jī)體酶免疫滅活影響，導(dǎo)致其止血效果降低[11]。麥角新堿是早期最常用的促子宮收縮劑，但受?chē)?guó)內(nèi)《藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品管理辦法》及原料供應(yīng)限制問(wèn)題停產(chǎn)[12]。馬來(lái)酸麥角新堿注射液在麥角新堿基礎(chǔ)上研發(fā)而成，可針對(duì)子宮平滑肌形成選擇性促興奮，促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮，在短期內(nèi)達(dá)到子宮血管壓迫效果，壓迫血竇。金萍等[13]研究表示娩出胎兒即刻給予馬來(lái)酸麥角新堿可促子宮藥性敏感度提升，藥效持續(xù)，提高PPH療效。董凡等[14]研究，馬來(lái)酸麥角新堿會(huì)造成產(chǎn)婦血壓異常升高，引發(fā)嘔吐、惡心或心肌癥狀，因此伴有妊娠期高血壓病癥、心血管疾病的產(chǎn)婦應(yīng)慎用。欣母沛能快速增強(qiáng)子宮壓力，促進(jìn)子宮收縮[15]。姚永暢[16]指出，欣母沛可對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制作用，增強(qiáng)子宮平滑肌張力，使子宮持續(xù)性收縮，確保子宮微血管閉合，止血效果良好。藥理學(xué)研究[17]認(rèn)為在PPH止血效果方面，欣母沛半衰期長(zhǎng)且能夠直接作用于子宮，止血效果優(yōu)于宮縮素。周新枚等[18]研究認(rèn)為欣母沛可刺激腸道平滑肌，誘發(fā)腸道副反應(yīng)，故需合理控制用藥劑量。

本研究中，即便宮縮乏力產(chǎn)婦并未達(dá)到PPH高危程度，但PPH發(fā)生率亦達(dá)到5.5%，故伴宮縮乏力產(chǎn)婦均應(yīng)重視PPH防治。麥角新堿、欣母沛和縮宮素在預(yù)防宮縮乏力性PPH均有較良好效果，其中欣母沛與麥角新堿止血效果較好。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)婦子宮肌細(xì)胞受前列腺素受體影響，產(chǎn)后2h內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)最高，屬止血關(guān)鍵期，但縮宮素藥效平緩，產(chǎn)后2h內(nèi)止血效果不足，欣母沛與麥角新堿則能夠短期發(fā)揮藥效，肌注15min即達(dá)到藥效峰值，且藥效持續(xù)較長(zhǎng)，出血預(yù)防效果較好[19]。本研究中各組產(chǎn)婦均有出現(xiàn)面色潮紅、頭暈、消化道癥狀的情況，為PPH藥物干預(yù)的正常表現(xiàn)，但麥角新堿對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦機(jī)體負(fù)荷較大，產(chǎn)婦用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。麥角新堿、欣母沛和縮宮素對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、凝血功能及血紅蛋白等體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)影響甚微，證實(shí)麥角新堿、欣母沛和縮宮素安全性良好，與和旭華等[20]研究一致。但本研究缺乏PPH高危因素者，且僅分析單一用藥效果，尚需擴(kuò)大樣本將PPH高風(fēng)險(xiǎn)因素者納入，探析多種藥物聯(lián)合用藥價(jià)值。

綜上所述，預(yù)防PPH及止血療效方面麥角新堿與欣母沛效果更佳，縮宮素受患者敏感度及藥性溫和限制效果稍差；在用藥安全性方面欣母沛與宮縮素用藥安全性較高，麥角新堿會(huì)增加患者不良反應(yīng)；從產(chǎn)婦臨床治療價(jià)值看，欣母沛預(yù)防宮縮乏力性PPH與止血更具優(yōu)勢(shì)。