韓鵬飛 張寧

（上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200031）

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2015年中國腫瘤登記年報(bào)顯示，肺癌仍居發(fā)病率和死亡率的首位。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷提高、治療技術(shù)不斷改進(jìn)，但患者總體的5年生存率仍不高。因此，肺癌的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率[1]。為此，本課題組于2017年4—6月對(duì)天平街道部分65歲以上常住居民進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行干預(yù)，希望通過健康教育促使其改變知、信、行，從而減少肺癌的發(fā)生。

1.研究目的

了解上海市某社區(qū)65歲以上居民的肺癌危險(xiǎn)因素現(xiàn)況，為制定肺癌防治健康教育措施提供科學(xué)依據(jù)。

2.資料與方法

2.1 調(diào)查對(duì)象

2.1.1 抽樣方法

根據(jù)課題組前期的樣本量預(yù)算結(jié)果（600人），按照隨機(jī)抽樣方法，抽取天平街道6個(gè)居委會(huì)（桃源村、息村、建新、太原、嘉善、慎城），對(duì)其連續(xù)居住≥5年65歲以上的常住居民進(jìn)行調(diào)查。

2.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)常住≥5年居民（≥65歲）；②意識(shí)清楚，言語正常；③自愿參加，能夠合作。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診肺癌患者；②不愿意參加者。

2.2 調(diào)查方法

2.2.1 調(diào)查工具

采用陳勃江等人設(shè)計(jì)完成的《肺癌高危人群自查評(píng)分表》[3]對(duì)受訪者進(jìn)行高危人群篩查，同時(shí)收集其高危因素情況。設(shè)計(jì)者通過meta分析等循證醫(yī)學(xué)方法篩選出15個(gè)與肺癌發(fā)生有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，并由“相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）×人群暴露率”的方法計(jì)算各危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)；為便于使用，將危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)按照等比擴(kuò)大的方式轉(zhuǎn)換成危險(xiǎn)賦值，設(shè)計(jì)完成《肺癌高危人群自查評(píng)分表》。量表中的危險(xiǎn)賦值反映了各因素在肺癌發(fā)生中的作用大小。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，各項(xiàng)得分之和即代表個(gè)體肺癌發(fā)病的綜合風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)設(shè)計(jì)者通過受試者工作特征曲線確定高危與非高危人群的得分閾值為116分。文獻(xiàn)表明，《肺癌高危人群自查評(píng)分表》復(fù)測信度相關(guān)系數(shù)r=0.993、P=0.000,分半信度相關(guān)系數(shù)r=0.6971；準(zhǔn)則效度相關(guān)系數(shù)r=0.594、P=0.001,具有較好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確度，對(duì)于肺癌高危人群具有較好的篩查價(jià)值。

2.2.2 調(diào)查步驟

家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)受訪對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，首先向受訪者說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，在獲得其同意后，發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的解釋性語言，由受訪者自行完成調(diào)查問卷；對(duì)無能力自行填寫問卷者，由家庭醫(yī)生協(xié)助完成問卷填寫，所有問卷當(dāng)場回收并逐一核查，剔除無效問卷。

2.3 質(zhì)量控制

胸科醫(yī)院肺部腫瘤中心副主任醫(yī)師作為技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)所有參與調(diào)查的社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，明確問卷調(diào)查方法、內(nèi)容和步驟，統(tǒng)一對(duì)問卷題目的解釋口徑，要求調(diào)查能夠獲取社區(qū)居民的真實(shí)信息。在問卷調(diào)查開展時(shí)，課題組主要成員及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和質(zhì)量控制，查缺補(bǔ)漏。調(diào)查結(jié)束后，雙人雙錄入，認(rèn)真整理、核對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)糾錯(cuò)。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，使用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

3.結(jié)果

3.1 一般情況

共錄入556例數(shù)據(jù)，其中有28對(duì)數(shù)據(jù)姓名重復(fù)，按照地址及聯(lián)系電話進(jìn)行核查，其中17對(duì)為同一人，按照問卷調(diào)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)將17對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)分為第一次調(diào)查數(shù)據(jù)和第二次調(diào)查數(shù)據(jù)，保留第一次調(diào)查數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)，剔除第二次調(diào)查數(shù)據(jù)；其余11對(duì)為同名同姓不同人，予以保留。調(diào)查最終獲得有效問卷539份，有效率96.94%（539/556）。

3.2 肺癌高危人群分析

本課題的一般人群分析見課題組撰寫《上海某社區(qū)老年居民肺癌危險(xiǎn)因素現(xiàn)況調(diào)查》論文，本文討論肺癌高危人群分析。

3.2.1 肺癌高危人群一般情況

3.2.1.1 肺癌高危人群篩選

按照《肺癌高危人群自查評(píng)分表》閾值設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，將人群作如下歸類：（1）肺癌高危人群：總分≥161分者；（2）一般人群：總分＜161分者。經(jīng)篩選，本次調(diào)查中共有153例受訪者屬肺癌高危人群，占28.4%；其余386名屬一般人群，占71.6%。

3.2.1.2 肺癌高危人群自查評(píng)分水平

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，肺癌高危人群的總分不符合正態(tài)分布（統(tǒng)計(jì)量=0.129，P=0.000）。肺癌高危人群得分中位數(shù)為168分，最大得分為317分，最小得分為116分，四分位數(shù)間距為65分。

表3-14 肺癌高危人群自查評(píng)分情況

3.2.1.3 肺癌高危人群的肺危險(xiǎn)因素暴露水平

（1）性別 在性別構(gòu)成方面，肺癌高危人群以男性為主，共112名，占73.2%；女性共41名，占26.8%。

（2）吸煙量 吸煙者共121名，吸煙率79.1%。所有121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，吸煙量11～20支/每日的最多，共59人，占48.8%；吸煙量大于40支/每日的最少，共5人，占3.4%。

（3）吸煙持續(xù)時(shí)間 119名吸煙的65歲以上肺癌高危人群對(duì)吸煙持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了作答，吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者），吸煙持續(xù)時(shí)間20～40年的最多，共67人，占45.0%。

（4）吸煙起始年齡 119名吸煙的65 歲以上肺癌高危人群對(duì)吸煙起始年齡進(jìn)行了作答，吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者），吸煙起始年齡大于15歲最多，共110人，占92.4%。

（5）女性被動(dòng)吸煙 所有41名女性肺癌高危人群中，被動(dòng)吸煙≥300支/每年的最多，共25人，占63.4%；1～199支/每年的最少，共4人，占9.8%。

（6）器官移植 153名65歲以上肺癌高危人群中，4人進(jìn)行過器官移植，占2.6%；149人沒有進(jìn)行過器官移植，占97.4%。

（7）結(jié)締組織疾病 153名65歲以上肺癌高危人群中，3人有結(jié)締組織疾病，占2.0%；150人沒有結(jié)締組織疾病，占98.0%。

（8）慢性肺部疾病 153名65歲以上肺癌高危人群中，33人患有慢性肺部疾病，占21.6%。對(duì)肺癌高危人群慢支炎、肺氣腫和肺結(jié)核三種疾病患病率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明慢支炎患病率最高，占15.7%；肺結(jié)核患病率最低，占2.0%。

（9）油煙暴露 153名65歲以上肺癌高危人群中，94人的油煙暴露量小于等于150盤/年，占61.4%；59人的油煙暴露量大于等于151盤/年，占38.6%。

（10）礦工暴露 153名65歲以上肺癌高危人群中，無礦工暴露者共146人，占95.4%；有礦工暴露者共7人，占4.6%。

（11）石棉暴露 153名65歲以上肺癌高危人群中，有石棉暴露者僅1人，占0.7%。

（12）精神壓抑 153名65歲以上肺癌高危人群中，經(jīng)常精神壓抑者共2人，占1.3%。

（13）肺癌家族史 153名65歲以上肺癌高危人群中，有肺癌家族史的共有5人，占3.3%。

（14）腫瘤家族史 153名65歲以上肺癌高危人群中，有腫瘤家族史的共有24人，占15.7%。

3.2.2 肺癌高危人群與一般人群的肺癌危險(xiǎn)因素水平比較

將高危人群和一般人群的年齡、平均每日吸煙量、吸煙持續(xù)時(shí)間、吸煙起始年齡、女性被動(dòng)吸煙、器官移植、結(jié)締組織疾病、慢性肺部疾病、油煙暴露、礦工工齡、石棉暴露年限、精神壓抑、肺癌家族史、腫瘤家族史等因素進(jìn)行逐一比較。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，除精神壓抑、肺癌家族史和腫瘤家族史外，高危人群和一般人群在其他各因素水平差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3-15。

表3-15 肺癌高危人群與一般人群的肺癌危險(xiǎn)因素水平比較情況

3.2.3 不同性別肺癌高危人群的危險(xiǎn)因素水平比較

（1）吸煙率 男性肺癌高危人群吸煙率為95.5%；女性肺癌高危人群吸煙率為34.1%，四格表卡方檢驗(yàn)表明，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=68.382，P=0.0.000）。見表3-16。

表3-16 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群不同性別吸煙率情況

（2）吸煙量 男性吸煙者中，以吸煙量11～20支/每日者最多，占52.3%，以大于40支/每日者最少，占3.7%；女性吸煙者中，以吸煙量1～10支/每日者最多，占71.4%，以21～40支/每日者最少，占9.3%。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，男性吸煙者和女性吸煙者的吸煙量構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.885，P=0.035）。詳見表3-17。

表3-17 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群不同性別吸煙量情況

（3）吸煙持續(xù)時(shí)間 女性吸煙者中，小于20年的最多，共9人，占56.2%。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，男性吸煙者和女性吸煙者的吸煙持續(xù)時(shí)間構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.481，P=0.000）。詳見表3-18。

表3-18 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群不同性別吸煙持續(xù)時(shí)間情況

（4）油煙暴露 女性和男性的油煙暴露量大于等于151盤/年的構(gòu)成比分別為90.2%和19.6%，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=63.145，P=0.000）。詳見表3-19。

表3-19 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群油煙暴露情況

3.2.4 吸煙與不吸煙的65歲以上肺癌高危人群的危險(xiǎn)因素水平比較

（1）性別 121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，女性14名，占11.6%；男性107名，占88.4%。32名不吸煙者中，女性27名，占84.4%；男性5名，占15.6%。經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=68.382，P=0.000）。

（2）器官移植 121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，有1人進(jìn)行了器官移植，占0.8%；32名不吸煙者中，3人進(jìn)行了器官移植，占9.4%。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

（3）結(jié)締組織疾病 121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，有3人患有結(jié)締組織疾病，占2.5%；不吸煙者中沒有人患病。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（4）慢性肺部疾病 不吸煙的65歲以上肺癌高危人群和吸煙的65歲以上肺癌高危人群的肺部疾病患病率分別為22.3%和18.8%，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，兩者患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=0.190，P=0.663）。詳見表3-20。

表3-20 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群慢性肺部疾病患病情況（n=153）

吸煙的65歲以上肺癌高危人群和不吸煙的65歲以上肺癌高危人群的肺結(jié)核患病率分別為1.7%和3.1，經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸煙和不吸煙肺癌高危人群慢支炎患病率為18.2%和6.2%，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=2.714，P=0.099）；吸煙和不吸煙肺癌高危人群肺氣腫患病率分別為2.5%和9.4%，經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（5）油煙暴露 吸煙的65歲以上肺癌高危人群和不吸煙的65歲以上肺癌高危人群的油煙暴露量大于于等于151盤/年的構(gòu)成比分別為24.8%和90.6%，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=46.293，P=0.000）。詳見表3-21。

表3-21 上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群油煙暴露情況

（6）礦工暴露 吸煙的65歲以上肺癌高危人群中有2人礦工暴露大于25年，占6.3%；不吸煙的65歲以上肺癌高危人群中礦工暴露1～10年和大于25年者分別有2人和5人，分別占1.3%和3.3%，經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，不吸煙者和吸煙者礦工暴露年限構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.620，P=0.554）。

（7）石棉暴露 121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，有石棉暴露者僅1人，占0.8%；不吸煙者中沒有石棉暴露者。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（8）精神壓抑 32名不吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，，經(jīng)常精神壓抑者共2人，占6.2%；吸煙者無經(jīng)常精神壓抑情況。經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。詳見表3-22。

表3-22 表上海市某社區(qū)65歲以上肺癌高危人群精神壓抑情況

（9）肺癌家族史 吸煙的65歲以上肺癌高危人群和不吸煙的65歲以上肺癌高危人群中有肺癌家族史者分別有4人和1人，分別占3.3%和3.1%；經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（10）腫瘤家族史 吸煙的65歲以上肺癌高危人群和不吸煙的65歲以上肺癌高危人群中有肺癌家族史者分別有4人和1人，分別占3.3%和3.1%；經(jīng)Fisher’s精確卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.討論

盡管肺癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但現(xiàn)已證實(shí)肺癌是一種與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等多種原因有關(guān)的多因素疾病[1]。當(dāng)前國際上對(duì)肺癌的預(yù)防策略是以一級(jí)預(yù)防為主，化學(xué)預(yù)防為輔的原則，但也應(yīng)因時(shí)、因地而選擇重點(diǎn)和主導(dǎo)措施[2]。

4.1 各危險(xiǎn)因素與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

目前，吸煙已經(jīng)是公認(rèn)的肺癌首要危險(xiǎn)因素，煙草在燃燒的過程中會(huì)生成4000余種化學(xué)物質(zhì)，絕大部分對(duì)人體有害，包括尼古丁、一氧化碳、煙焦油等。煙焦油主要由多環(huán)芳烴和亞硝胺組成，是致癌的元兇。日本的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，男性吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的3.54倍[4]。肺癌高危人群中吸煙者共121名，吸煙率79.1%。所有121名吸煙的65歲以上肺癌高危人群中，吸煙量11～20支/每日的最多，共59人，占48.8%；吸煙量大于40支/每日的最少，共5人，占3.4%。119名吸煙的65歲以上肺癌高危人群對(duì)吸煙持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了作答，吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者），吸煙持續(xù)時(shí)間20～40年的最多，共67人，占45.0%。119名吸煙的65歲以上肺癌高危人群對(duì)吸煙起始年齡進(jìn)行了作答，吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者），吸煙起始年齡大于15歲最多，共110人，占92.4%。男性肺癌高危人群吸煙率為95.5%；女性肺癌高危人群吸煙率為34.1%，四格表卡方檢驗(yàn)表明，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=68.382，P=0.0.000）。男性吸煙者和女性吸煙者的吸煙量構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有41名女性肺癌高危人群中，被動(dòng)吸煙≥300支/每年的最多，共25人，占63.4%。加大健康宣教工作，加大公眾對(duì)被動(dòng)吸煙危害健康的知曉率，提高自我防范和自控意識(shí)。

烹飪油煙被認(rèn)為是肺癌發(fā)病的主要因素之一。廚房油煙的成分主要包括苯并芘,揮發(fā)性亞硝胺,雜環(huán)胺類化合物等致癌物，長期吸入可誘發(fā)肺臟組織癌變[5-6]。本調(diào)查中女性和男性的油煙暴露量大于于等于151盤/年的構(gòu)成比分別為90.2%和19.6%，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=63.145，P=0.000）。烹飪油煙污染及其對(duì)人體健康的傷害應(yīng)值得重視。

隨著人們生活水平的提高，對(duì)健康的要求也越來越高，因此，對(duì)肺癌的防治，應(yīng)予以更多的關(guān)注。對(duì)高危人群進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)健康的生活方式，促進(jìn)肺癌的預(yù)防及知識(shí)普查，加強(qiáng)對(duì)高危人群的早期篩查，做到早預(yù)防,早診斷,早治療，采取針對(duì)性的措施來減少肺癌的發(fā)生，提高生活,生存質(zhì)量。