林柳晶 曾潔玲 韋英 唐麗 李琴 覃芳梅 羅玲玲

（廣西省柳州市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 柳州 545006）

快速康復(fù)外科是指用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，目的是減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。

手術(shù)可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，泌尿外科患者多數(shù)為老年人，合并癥較多，手術(shù)后多數(shù)放置尿管、引流管；另外下尿路的手術(shù)，術(shù)后基本上進(jìn)行持續(xù)的膀胱沖洗，患者臥床時(shí)間較長，依賴心理強(qiáng)，在心理和生理上都會(huì)存在一系列的不良反應(yīng)，這對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生了較大的影響。如何在護(hù)理領(lǐng)域運(yùn)用快速康復(fù)護(hù)理，幫助患者盡早康復(fù)，一直是護(hù)理工作者思考的課題，我科通過QCC小組活動(dòng)，對(duì)50名圍術(shù)期患者實(shí)施快速康復(fù)的落實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我科2016年7月—2017年12月圍術(shù)期患者，隨機(jī)分為快速康復(fù)觀察組和對(duì)照組50名患者。入組患者：年齡：45～82；上尿路手術(shù)43例；前列腺手術(shù)19例；膀胱手術(shù)12例，其它手術(shù)22例，均排除嚴(yán)重心血管疾病。

表1 比較兩組患者年齡分布

運(yùn)用行列表的χ2檢驗(yàn)方法，得出χ2=0，即P＞0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者病種分布比較

運(yùn)用行列表的χ2檢驗(yàn)，得出χ2=1.6，即P＞0.05差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 快速康復(fù)觀察組征得患者及家屬同意，于圍手術(shù)期采用快速康復(fù)處理方案，術(shù)前給予快速康復(fù)健康教育，包括手術(shù)方案的介紹、術(shù)后放置導(dǎo)管的實(shí)物演示、護(hù)士參與的起床體位訓(xùn)練、疼痛評(píng)估量表的評(píng)分指導(dǎo)、圍手術(shù)期配合措施等。對(duì)照組按傳統(tǒng)的健康教育方式，手術(shù)前后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口述的健康宣教和發(fā)放健康教育資料等。

1.2 方法

1.2.1 病區(qū)QCC小組成員 在項(xiàng)目開展前進(jìn)行基線調(diào)查，對(duì)100位患者發(fā)放問卷調(diào)查表，得出影響病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的主要原因，調(diào)查結(jié)果顯示見表3。

表3 影響我科術(shù)后病人早期下床活動(dòng)的原因構(gòu)成[n（%）]

1.2.2 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士常規(guī)術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)方案、術(shù)中體位、麻醉方式、圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)以及術(shù)后各階段需配合的措施。

1.2.3 觀察組 通過圈員們腦力激蕩法，采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題，總分最高的：提高術(shù)后病人早期下床活動(dòng)率為本次活動(dòng)主題。查閱中國全文期刊數(shù)據(jù)庫腹部手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定泌尿外科術(shù)后病人早期下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后1～3天。

（1）根據(jù)查檢表數(shù)據(jù)以及80/20法則表明，本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)為：提高因“傷口疼痛或害怕傷口裂開”、“害怕引流管脫出”、“無醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不知道如何下床”這些因素影響術(shù)后病人早期下床活動(dòng)率。QCC小組進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，對(duì)策擬定及實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。

（2）以QCC小組為基礎(chǔ)，成立醫(yī)護(hù)一體化的快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由主任、護(hù)長、醫(yī)生、護(hù)士們共同討論，對(duì)手術(shù)后各種疾病制定統(tǒng)一的病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)護(hù)共同查房，及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行相互反饋，存在問題及時(shí)得到解決。

（3）制定快速康復(fù)宣教資料，要求護(hù)士使用統(tǒng)一宣教資料給患者宣教，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行快速康復(fù)病人早期下床活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保護(hù)士人人掌握；定期檢查術(shù)后病人早期下床活動(dòng)的情況。

（4）泌尿外科患者術(shù)后需放置的引流導(dǎo)管較多，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行圍術(shù)期模擬情景實(shí)物健康教育，將需放置的導(dǎo)管實(shí)物向患者展示，責(zé)任護(hù)士向患者解說導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，讓患者觸摸導(dǎo)管的質(zhì)地，解說引起疼痛不適的環(huán)節(jié)、部位及插管的過程等。如進(jìn)行尿管氣囊注水的演示，告知?dú)饽曳胖玫奈恢?、?huì)有怎樣的感覺等。

（5）疼痛評(píng)估及干預(yù)措施，疼痛被稱為第五大生命體征，有效緩解術(shù)后疼痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵措施，也是臨床手術(shù)患者的常見問題，首先醫(yī)、護(hù)、患改變觀念，鼓勵(lì)患者說出疼痛；認(rèn)真傾聽患者主訴；仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)、睡眠狀況及心理等。

①術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛級(jí)別評(píng)估練習(xí)，在每間病房張貼《疼痛的臉譜及數(shù)字評(píng)估量表》，床頭懸掛《疼痛的臉譜及數(shù)字評(píng)估量表》小卡，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度和性質(zhì)；并及時(shí)將評(píng)估結(jié)果記錄及反饋給主管醫(yī)生，給予患者及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛。

②術(shù)前留置尿管往往導(dǎo)致患者緊張，加重生理和心理應(yīng)激程度，不利于術(shù)后的快速康復(fù)，通過醫(yī)護(hù)團(tuán)體合作，尿管在患者麻醉后放置，減少患者插管時(shí)的疼痛及緊張恐懼的心理。

③術(shù)前和術(shù)后心理狀態(tài)對(duì)術(shù)后傷口愈合和機(jī)體功能康復(fù)均會(huì)產(chǎn)生影響，是影響疾病轉(zhuǎn)化的重要因素，影響術(shù)后患者康復(fù)情況[2]。調(diào)查結(jié)果顯示我科前列腺及膀胱手術(shù)患者占手術(shù)量的36%，由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管、沖洗液刺激等原因，大部患者出現(xiàn)膀胱痙攣疼痛。觀察組患者由于術(shù)前看到實(shí)物及責(zé)任護(hù)士的模擬演示掌握了膀胱痙攣的應(yīng)對(duì)方法，消除了患者焦慮、恐懼給心理帶來的不良影響，患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀時(shí)能積極面對(duì)，并主動(dòng)采取措施，患者能較好地配合。

（6）根據(jù)患者的病種制定患者術(shù)后早期下床活動(dòng)流程；責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況制定術(shù)后早期下床活動(dòng)計(jì)劃；醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者病情，并行患者早期下床活動(dòng)的可行性評(píng)估，使用人體活動(dòng)功能評(píng)分法：0級(jí)：完全獨(dú)立；1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助；2級(jí)：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)；3級(jí)：需要他人及設(shè)備、器材的幫助；4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。

①在患者下床前妥善固定引流管；采用工作牌扣夾幫助病人固定好各引流管，利用扣夾塑膠的摩擦力與導(dǎo)管保持固定，牽拉力度大時(shí)，導(dǎo)管形成滑動(dòng)；另外還在病人褲子上設(shè)計(jì)固定的扣繩，避免導(dǎo)管被牽達(dá)拉滑脫。

②患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)責(zé)任護(hù)士必須在床邊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、協(xié)助及攙扶：如何安置各種導(dǎo)管；怎樣把扶床欄、走廊扶手等；如腎手術(shù)患者應(yīng)盡量保持身體直立.避免腰部受力及牽拉背部的運(yùn)動(dòng)，如腹背運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)等，使用合理的攙扶方法以達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛、防止管道滑脫、預(yù)防跌倒、促進(jìn)患者早期下床目的。

通過責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后首次下床時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，患者及家屬減少了顧慮，主管醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任度也有了很大的提升，只要患者的生命體征平穩(wěn)，患者有下床活動(dòng)的意愿，主管醫(yī)生就把此事交給責(zé)任護(hù)士把握。

2.結(jié)果

2.1 長期臥床會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈瘀滯促使深靜脈血栓形成[3]。早期下床活動(dòng)是促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可加速全身的血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，促進(jìn)傷口愈合，利于腸蠕動(dòng)和膀胱功能的恢復(fù)，增加肺活量；減少肺部并發(fā)癥示，在臨床觀察中，有相當(dāng)部分患者因切口疼痛、術(shù)后疲勞、直立不耐受和心理因素不敢或不愿意盡早下床活動(dòng)，嚴(yán)重地影響到患者的早期康復(fù)[5]。

2.1.1 效果確認(rèn)之無形成果，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)性、對(duì)疼痛耐受性均有不同程度的提高，患者滿意度有明顯提高，護(hù)理人員快速康復(fù)理念有較大的轉(zhuǎn)變。

2.2 通過QCC小組開展患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的快速康復(fù)護(hù)理，建立了標(biāo)準(zhǔn)化流程：《手術(shù)病人術(shù)后首次下床活動(dòng)流程》等。

2.3 不同臥床時(shí)間與患者主觀感覺之間呈明顯相關(guān)。調(diào)查顯示我科腎臟手術(shù)患者占34%，隨著臥床時(shí)間的增加，患者術(shù)后順利排尿的百分率逐漸減少；感覺腰背部不適及依賴他人幫助的百分率逐漸升高。臥床超過20h的患者均訴腰背部不適，并希望有人陪伴，早期下床活動(dòng)的患者，類似感覺明顯減輕[4]。對(duì)照組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)率為49%，術(shù)后平均臥床時(shí)間為5天；觀察組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)率提高至74%，術(shù)后平均臥床時(shí)間為3天，術(shù)后早期下床活動(dòng)率明顯高于對(duì)照組。

2.4 效果確認(rèn)之有形成果

表4 改善前后影響病人早期下床活動(dòng)主要因素

3.討論

本研究在患者健康教育中運(yùn)用直觀演示法，利用直觀實(shí)物及現(xiàn)場(chǎng)情景演示，提高患者對(duì)健康教育的興趣加深印象，使患者對(duì)于抽象的醫(yī)學(xué)常識(shí)獲得感性認(rèn)識(shí)，有效提高教學(xué)效率。

手術(shù)應(yīng)激可以引起機(jī)體促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素大量分泌，而過度的糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)機(jī)體躲在器官造成不同程度的傷害[6]。外科快速康復(fù)理念按照循證醫(yī)學(xué)，通過對(duì)患者積極進(jìn)行心理疏通，對(duì)患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量均產(chǎn)生積極的影響，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量和治療的依從性，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生較好的信任感，從而可以降低患者的緊張焦慮負(fù)面情緒，提高了患者圍手術(shù)期的舒適度，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

將外科快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于泌尿外科圍術(shù)期患者的護(hù)理，改進(jìn)圍手術(shù)期護(hù)理措施，制定嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的流程和標(biāo)準(zhǔn)化操作，重視患者個(gè)體和精神方面的準(zhǔn)備，促進(jìn)了患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有效減少了患者的痛苦，提高了患者的滿意度。