舒寅 毛敏（通訊作者）

（重慶市中醫(yī)院 重慶 400021）

本研究選取血栓性外痔患者為研究對象，采用病例回顧、臨床調研和查閱文獻法初步構建血栓性外痔中醫(yī)臨床護理路徑，以期為中醫(yī)臨床護理路徑的構建提供參考。

1.對象與方法

1.1 研究對象

2015年9月1日到2016年8月31日在我科住院并出院的血栓性外痔患者。

診斷標準：參照《臨床診療指南-外科學分冊》中關于血栓性外痔的診斷標準：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然；肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結腸鏡或纖維腸鏡檢查。

納入標準：第一診斷為血栓性外痔的患者（ICD-10：I84.3），采取手術治療且病例資料完整者。

排除標準：非手術治療，合并有嚴重心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 病例回顧：采取便利抽樣法，通過查閱病歷檔案檢索2016年9月1日到2017年8月31日符合納入標準的患者信息，將患者信息填寫于預先設計的資料提取表中，包括姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院費用、醫(yī)囑信息等。

1.2.2 臨床調研：通過病歷回顧確定護理項目，并在病房進行1個月的臨床調研，確定各護理項目發(fā)生的邏輯順序，然后構建臨床路徑的基本框架圖。

1.2.3 文獻研究：對臨床路徑中的護理項目進行文獻檢索，補充完善路徑內容。

文獻納入標準：血栓性外痔患者；

文獻排除標準：①合并有其他疾病者；②重復報道的文獻，納入報道最完整者；③護理措施報道不明者。

檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方。

檢索詞：血栓性外痔、護理。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用構成比、率表示；計量資料采用均數(shù)±標準差表示。

2.結果

2.1 病例回顧

2.1.1 一般情況 共檢索符合標準的病例200例，男性114例，女性86例；年齡在17～76歲之間，平均46.02±13.42歲；已婚172例，未婚20例，離異/喪偶8例；轉歸情況：治愈194例，好轉6例。平均住院總費用：7318.43±3346.72元。

2.1.2 住院時間及手術時間的確定 根據(jù)臨床路徑住院時間的制定原則，將納入研究病例的平均住院時間和平均手術時間作為制定本研究護理路徑的時間。經(jīng)正態(tài)檢驗，住院時間和手術時間均呈偏態(tài)分布（P＜0.05），因此，取中位數(shù)制定路徑的時間，即住院時間為8天，手術時間為第2天。

2.1.3 常用醫(yī)囑類護理項目的確定 根據(jù)給藥方式及藥物的作用將醫(yī)囑中與護理相關的項目規(guī)范化合并，分為靜脈輸注抗生素、口服潤腸藥、中藥坐浴等55項。累計百分比0%～80%為A類因素，81%～90%為B類因素，91%～100%為C類因素。其中A類因素共29項，占79.08%，B類因素6項，C類因素20項。

2.1.4 非醫(yī)囑類護理項目的確定 通過路徑組成員討論確定非醫(yī)囑類護理項目，主要包括入院宣教、護理評估、情志護理、飲食護理、健康宣教。

2.2 臨床調研

將病例回顧中確定的時間控制點將路徑分為五個階段，根據(jù)臨床調研，對各階段進行內容分解。

2.3 文獻研究

共檢索出文獻29篇，其中中國知網(wǎng)15篇，萬方10篇，維普4篇，通過閱讀題目及摘要排除不符合納入標準及重復者納入11篇，閱讀全文后排除2篇，最后納入16篇。納入的文獻總體質量偏低，均為C級，內容主要集中介紹術后的護理，包括情志、疼痛、并發(fā)癥的護理，基本特征見表。

表 納入文獻的基本特征

3.討論

中醫(yī)血栓性外痔臨床護理路徑的構建，一方面，強化臨床護理流程，規(guī)范護理行為，使低年資護士更容易掌握護理要點和難點，有預見性的進行各項護理工作，有效避免差錯的發(fā)生，從而進一步提高護理質量；另一方面，目前臨床護理人員的中醫(yī)基礎理論薄弱，中醫(yī)護理路徑的開展，可以敦促其主動學習相關知識及技能，提升專業(yè)素養(yǎng)，推廣中醫(yī)特色護理技術。

本研究路徑條目的初步構建基于臨床實際，住院時間較國家衛(wèi)計委制定的血栓性外痔臨床路徑住院時間（5天）長。延長的主要原因在于一方面手術時間選擇在入院后第二天，另一方面我科病人多為病情較重且來自各區(qū)縣，出院后來院復診換藥多有不便，因此，延長住院時間待切口痊愈后方予以出院。具體護理項目的確定則是根據(jù)帕累托法則篩對醫(yī)囑中各類項目的應用情況進行主次分析，將篩選出的分級護理、飲食護理、術前檢查、術前準備、藥物護理、中醫(yī)理療等29項主要護理項目（A類）納入路徑。同時，針對非醫(yī)囑中的護理項目，如情志護理、出院宣教等，則通過項目組成員討論完成，并進一步查閱文獻在補充豐富路徑內容的基礎上為其尋找高級別的證據(jù)的支持。然而，據(jù)文獻檢索結果顯示，文獻報道內容多集中在心理護理及健康宣教上，且文獻的綜合質量較低，這在一定程度上限制了本研究納入的護理措施。本研究中的中醫(yī)護理項目是根據(jù)外痔中醫(yī)診療方案制定，體現(xiàn)了中醫(yī)的“辯證施護”思想。該路徑針對血栓外痔的不同證型，在情志、膳食、用藥等方面進行了系統(tǒng)梳理，對方法、實施時間、觀察要點等關鍵做了詳細說明，形成一套較為科學規(guī)范且兼具中醫(yī)特色的臨床路徑，對臨床實踐有很好的指導作用。最后，通過臨床調研對路徑的各個時間關鍵點進行合理劃分及各個階段的護理內容進行詳細分解，確定各護理項目的邏輯順序及時間，構建出護理路徑的基本框架。研究表明，應用中醫(yī)臨床護理路徑對痔病患者實施干預，可促進患者術后傷口預后，利于患者早日康復，因此，構建科學合理可行的中醫(yī)臨床護理路徑具有重要意義。