張漫 蘇小林 江智霞 廖慶萍（通訊作者）

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

PDCA（Plan、Do、Check、Adjust）又稱戴明循環(huán)，目前已被廣泛運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1-3]，PDSA（Plan、Do、Study、Act）是戴明博士于1990年修改而成，PDCA、PDSA主要通過4個(gè)階段周而復(fù)始的循環(huán)來提升質(zhì)量，對(duì)存在問題納入下一個(gè)循環(huán)，往往耗費(fèi)大量時(shí)間；同時(shí)PDCA過于強(qiáng)調(diào)檢查結(jié)果，PDSA忽略學(xué)習(xí)過程，導(dǎo)致相同缺陷反復(fù)出現(xiàn)、整改缺陷效果不佳等現(xiàn)象[4-6]。為全面推進(jìn)分級(jí)診療制度，結(jié)合我院運(yùn)用PDCA管理的多年經(jīng)驗(yàn)，首次構(gòu)建了PDC&SA護(hù)理質(zhì)量管理模式。PDC&SA優(yōu)點(diǎn)在于C&S階段將“Check”與“Study”相結(jié)合，對(duì)檢查中對(duì)存在問題深入剖析，以問題為導(dǎo)向，組織學(xué)習(xí)，及時(shí)解決阻礙因素，從提高效率。2016年我院住院患者總數(shù)、疑難危重患者數(shù)顯著增長，隨之與患者安全相關(guān)的敏感亦呈上升趨勢，這對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，我院將將護(hù)理安全管理指標(biāo)作為重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目，結(jié)合PDC&SA管理模式進(jìn)行管理，取得了不錯(cuò)的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年護(hù)理安全管理過程指標(biāo)與2015年同期相比降低0.33個(gè)百分點(diǎn)，患者安全相關(guān)問題呈上升趨勢，根據(jù)2016年護(hù)理質(zhì)量督查總體情況進(jìn)行密切監(jiān)測。

1.2 方法

圖1 2016年護(hù)理安全管理指標(biāo)要因確定

結(jié)合2016年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測情況，2017年運(yùn)用PDC&SA管理模式對(duì)護(hù)理安全進(jìn)行規(guī)范管理，具體實(shí)施如下：

1.2.1 計(jì)劃階段 主要包括質(zhì)量檢查現(xiàn)狀分析、確定要因、制定計(jì)劃等內(nèi)容。

（1）質(zhì)量檢查現(xiàn)狀分析

據(jù)2016年護(hù)理質(zhì)量督查總體情況進(jìn)行密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)與2015年同期相比降低0.33個(gè)百分點(diǎn)。

（2）確定要因

運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行要因確定，對(duì)2016年質(zhì)量檢查中護(hù)理安全管理指標(biāo)進(jìn)行分析，存在相關(guān)制度及流程不完善、未嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度、藥品標(biāo)識(shí)不清楚或無標(biāo)識(shí)等5個(gè)主要因素。見圖1。

（3）制定計(jì)劃

根據(jù)2016年護(hù)理質(zhì)量督查總體情況，制定2017年護(hù)理質(zhì)量安全管理檢查計(jì)劃（年度工作實(shí)施計(jì)劃、季度、月工作實(shí)施計(jì)劃）。

1.2.2 實(shí)施階段

（1）完善相關(guān)制度及流程

通過修訂工作制度、流程，優(yōu)化護(hù)理表格，抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵問題，確保檢查過程方便、快捷，提高效率。

（2）規(guī)范標(biāo)識(shí)牌、標(biāo)識(shí)貼

全院下發(fā)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)牌的制作要求及模板，包括標(biāo)識(shí)牌的字體、顏色、尺寸都統(tǒng)一規(guī)定，便于規(guī)范管理。

（3）對(duì)易混淆藥品進(jìn)行分類

對(duì)高危、多規(guī)、看似、聽似的名號(hào)藥品進(jìn)行分類放置，對(duì)即將過期藥品進(jìn)行提醒，如3個(gè)月內(nèi)紅標(biāo)，6個(gè)月內(nèi)黃標(biāo)。

（4）夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，增進(jìn)患者舒適

積極夯實(shí)晨間護(hù)理、翻身護(hù)理、振動(dòng)排痰等基礎(chǔ)護(hù)理工作，促進(jìn)患者舒適。

1.2.3 檢查&學(xué)習(xí)階段

（1）多種檢查方式并行

通過對(duì)運(yùn)用個(gè)案追蹤、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專項(xiàng)檢查、夜間護(hù)士長巡查等方式對(duì)全院57個(gè)病區(qū)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，對(duì)出現(xiàn)頻率較高或涉及患者安全的個(gè)案問題納入質(zhì)量整改重點(diǎn)及培訓(xùn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)。同時(shí)實(shí)施“階梯式分層”管理，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行指導(dǎo)，并設(shè)立紅線，針對(duì)過期藥品或物品、未執(zhí)行查對(duì)制度等存在問題3次未整改進(jìn)行缺陷扣分管理，同時(shí)對(duì)反復(fù)整改效果不佳的問題，實(shí)行護(hù)理部質(zhì)控科與科室管理者共同協(xié)商擔(dān)保的形式，共同解決。

（2）篩選重要及共性問題

根據(jù)柏拉圖2/8原則，從46條匯總問題中篩選出“對(duì)各類管理制度知曉不全、對(duì)上報(bào)制度知曉不全、對(duì)常用評(píng)估工具掌握不全”等5項(xiàng)重要及共性問題。見圖2。

圖2 護(hù)理質(zhì)量管理重要及共性問題篩選

（3）重要和共性問題培訓(xùn)及考核

根據(jù)柏拉圖2/8原則，將“對(duì)各類管理制度知曉不全、對(duì)上報(bào)制度知曉不全、對(duì)常用評(píng)估工具掌握不全”等5項(xiàng)重要及共性問題納入到培訓(xùn)整改范疇。

（4）開展各種技能培訓(xùn)，形成規(guī)范

培訓(xùn)對(duì)象為科室質(zhì)控人員，培訓(xùn)內(nèi)容為技能操作規(guī)范、評(píng)估工具的使用等。

（5）開展風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案演練

開展多科聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案演練，最大程度預(yù)防和減少突發(fā)事件造成的損害，保障護(hù)患安全。

1.2.4 總結(jié)階段

護(hù)理部根據(jù)科室、片區(qū)分析匯總情況，定期召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，將檢查與學(xué)習(xí)階段仍未解決或新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDC&SA循環(huán)，不斷優(yōu)化管理模式，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理安全管理合格率。（2）住院患者滿意度：使用我院編制的《住院病人滿意度調(diào)查表（第三版）》進(jìn)行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括17項(xiàng)滿意度、健康指導(dǎo)滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

護(hù)理安全管理合格率、住院患者滿意度計(jì)數(shù)資料以率表示。

2.結(jié)果

2.1 PDC&SA實(shí)施前后護(hù)理安全管理合格率比較

2017年與2016年比較，住院患者總床日數(shù)增加4.18%，疑難危重病例數(shù)增加5.44%，而護(hù)理安全管理合格率則由94.83%上升至97.38%。見表1。

表1 PDC&SA實(shí)施前后護(hù)理安全管理合格率比較

2.2 PDC&SA實(shí)施前后住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

PDC&SA實(shí)施前住院患者滿意度為94.83%，PDC&SA實(shí)施后住院患者滿意度為96.16%，滿意度得到提高。見表2。

表2 PDC&SA實(shí)施前后住院患者滿意度比較

3.討論

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，而護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是反映護(hù)理質(zhì)量水平的量化尺度，是被關(guān)注的重點(diǎn)，能有效地指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7-9]。護(hù)理安全作為國內(nèi)普遍關(guān)注的問題之一，它不僅僅延長患者治療的時(shí)間、增加治療費(fèi)用，還會(huì)影響患者的結(jié)局[10-12]。

護(hù)理安全管理受患者、客觀及醫(yī)護(hù)因素等多方面因素影響，本研究將PDC&SA運(yùn)用于護(hù)理安全管理，通過將檢查階段存在的護(hù)理安全問題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行篩選共性、風(fēng)險(xiǎn)性問題等，將影響護(hù)理安全管理的重要因素進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行培訓(xùn)和考核，充分發(fā)揮了“檢查與培訓(xùn)同步”的優(yōu)勢，把握了主要問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效彌補(bǔ)了PDCA循環(huán)質(zhì)量管理中問題缺陷反復(fù)整改而效果不佳的現(xiàn)象。同時(shí)，實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量縱向管理，科室根據(jù)存在危及患者安全的問題進(jìn)行限期改進(jìn)，科護(hù)士長進(jìn)行片區(qū)督查，護(hù)理部運(yùn)用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤質(zhì)量評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，將影響護(hù)理安全的阻礙因素快速清除，不用再納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，從而大大提高了效率。

PDC&SA管理模式的實(shí)施，確保實(shí)現(xiàn)檢查問題－發(fā)現(xiàn)問題－整改措施的良性循環(huán)過程，結(jié)果顯示，2017年與2016年比較，住院患者總床日數(shù)增加4.18%，疑難危重病例數(shù)增加5.44%，而護(hù)理安全管理合格率則由94.83%上升至97.38%。同時(shí)還可以有效地提高住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，由94.83%提升到了96.16%。

綜上所述，運(yùn)用PDC&SA循環(huán)管理模式不僅可以扼制潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者安全具有重要意義，同時(shí)有助于護(hù)士提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，規(guī)范護(hù)理操作，凸顯護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，提升護(hù)理競爭力。PDC&SA循環(huán)管理模式已成為實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的有效質(zhì)量管理模式，值得借鑒和推廣。