朱蕾 朱琳瑞 黃寧 張建勇（通訊作者） 周亮

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科 貴州 遵義 563000）

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，50%～60%在就診時已屬于晚期。肺癌晚期遠處轉(zhuǎn)移至胰腺者較少見，而轉(zhuǎn)移至胰腺導(dǎo)致急性胰腺炎者更為少見，胰臟轉(zhuǎn)移性侵犯是急性胰腺炎的罕見病因，大多數(shù)此類患者沒有胰腺疾病癥狀[1]，少數(shù)患者有腹痛、黃疸等癥狀，臨床上常被誤診，此時患者病情危重，多呈衰竭狀態(tài)，以往常因患者不能耐受化療和放療而放棄積極治療，患者總生存時間（OS）顯著縮短。分子靶向藥物治療是近幾年來治療晚期肺癌有效方法，患者常常獲益?，F(xiàn)將我院明確診斷并經(jīng)克唑替尼治療的ALK陽性晚期肺腺癌胰腺轉(zhuǎn)移致急性胰腺炎1例報道如下，并進行文獻復(fù)習(xí)。

1.臨床資料

女性，70歲，2018年2月因“咳嗽、咳痰6月，腹痛3月，加重1天”入院。6個月前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴活動后胸悶、氣促，外院胸部CT提示左肺上葉約63×40mm團塊密度增高影、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、雙肺胸膜及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹部CT提示胰腺體部前上方腫大淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移性）壓迫致胰尾胰管擴張。胸腔穿刺后胸腔積液查見疑腺癌細胞，細胞病理學(xué)檢查提示胸水涂片考慮腺癌，免疫組化提示CK7（+）、P40（-）、TTF-1灶（+）、Calretinin（-）、Napsin（-）、Vimentin（-）及ALK-V陽性，血液EGFR基因檢測為野生型。外院予培美曲塞化療1療程后出院，后因出現(xiàn)嚴重骨髓抑制、呼吸衰竭、腹痛加重等轉(zhuǎn)院至我院ICU，胸部CT考慮左肺上葉中央型肺Ca并肺不張、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)及縱膈淋巴結(jié)增大、心包積液、左側(cè)胸腔積液，與前相比，左肺結(jié)節(jié)增多，左側(cè)胸腔積液稍減少，腹部CT見大小約28mm×20mm環(huán)形不規(guī)則強化影。血淀粉酶700U/L（正常值為0～220U/L），尿淀粉酶3916U/L，血常規(guī)白細胞為0.67×109/L，頭顱MR、骨ECT、腹部及腎上腺彩超未見轉(zhuǎn)移灶，C反應(yīng)蛋白等未見異常?；颊邿o發(fā)熱，體重較前下降10Kg，既往體健，無吸煙與飲酒史。查體：慢性病容，消瘦，左下肺第六肋間以下叩診呈濁音；腹肌稍緊張，無壓痛及反跳痛，余查體未見異常。予禁食、胃腸減壓等對癥治療后，癥狀無緩解，后予口服克唑替尼治療，腹痛逐漸減輕以至緩解，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶恢復(fù)正常，治療25天后出院，定期返院復(fù)查。

圖一

圖二

圖三

圖四

圖一是口服克唑替尼前行胸部CT平掃+增強：肺窗可見左肺不張、大量胸腔積液及肺部高密度影，圖二是口服克唑替尼治療20天后復(fù)查胸部CT，可發(fā)現(xiàn)胸腔積液及肺部病變較前明顯吸收及縮小，左上肺部分復(fù)張；圖三患者入院時腹部增強CT，見環(huán)形不規(guī)則強化影，大小約20.1×28.3mm，圖四為治療20天后復(fù)查腹部CT，病變較前縮小，大小約15.2×14.2mm（箭頭所指處）。

2.文獻復(fù)習(xí)

以“肺癌”“胰腺炎”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以“l(fā)ung cancer、bronchogenic carcinoma、bronchopulmonary carcinoma、bronchial carcinoma、bronchopulmonary cancer”、“Pancreatitis”為檢索詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2000年2月至2018年3月。文獻檢索后經(jīng)過篩選剔除，共檢索出相關(guān)文獻31篇，包含疾病相關(guān)高質(zhì)量綜述6篇，病例報告20篇，其他類型文獻5篇。

3.討論

肺癌是我國腫瘤中的頭號殺手，其發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)不斷增長的嚴峻形勢。我國肺癌患者75%的就診時已屬于中晚期，5年生存率僅為17.8%。臨床醫(yī)生要加強對早期肺癌的篩查，力求早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，以改善肺癌患者的預(yù)后。

晚期肺癌常見的遠處轉(zhuǎn)移部位為腦、骨、肺內(nèi)、肝等處，胰腺轉(zhuǎn)移較少，而晚期肺癌，尤其是肺腺癌胰腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致急性胰腺炎者更為少見。段建春[2]等人通過回顧性分析北京腫瘤醫(yī)院收治的35例經(jīng)病理確診的肺癌并胰腺轉(zhuǎn)移或治療過程中出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移的患者，28例為小細胞肺癌（80%），腺癌3例（8.6%），鱗癌4例（11.4%），且多數(shù)患者無胰腺相關(guān)癥狀，僅4例患者腹痛、黃疸。胰腺轉(zhuǎn)移癌的癥狀有腹痛、黃疸、體重減輕[3]，上消化道出血及急性胰腺炎更較常見于胰腺原發(fā)腫瘤；胰腺組織活檢可證實胰腺轉(zhuǎn)移，但由于穿刺風(fēng)險高及并發(fā)癥多，在這些重癥患者中往往難以獲得組織診斷，往往依靠病史及影像學(xué)表現(xiàn)進行診斷；肺癌晚期胰腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致急性胰腺炎一旦發(fā)生，則為急癥，往往伴隨血尿淀粉酶的增高，需密切關(guān)注癥狀變化及實驗室指標，并可通過增強CT掃描監(jiān)測治療及隨訪過程中病變處直徑變化；陳雷[4]等人通過分析在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的21例胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床資料及CT表現(xiàn)，得出胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)生在胰體、尾，動脈期呈環(huán)形強化或明顯均勻強化，較少引起胰管擴張及侵犯胰周血管，且腹部CT表現(xiàn)不典型，既可以表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，也可為多發(fā)的結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為不明顯強化或強化不明顯。肺癌胰腺轉(zhuǎn)移致急性胰腺炎的主要發(fā)病機制目前認為與轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大的淋巴結(jié)機械性壓迫導(dǎo)管和腫瘤侵犯導(dǎo)管引起胰腺的血流供應(yīng)障礙或中斷有關(guān)。

目前分子靶向治療技術(shù)已成為繼手術(shù)、化療治療方法后惡性腫瘤晚期患者的又一治療方法，且治療后的副作用相對較小，已成為中晚期肺癌患者驅(qū)動基因突變陽性的治療的首選方法。目前國內(nèi)開展的基因檢測主要有表皮生長因子受體（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK），2007年Soda[5]等人首次發(fā)現(xiàn)部分NSCLC患者表達EML4-ALK基因，但表達率較低（3%～7%）[6]。不同的個體之間存在差異，在肺腺癌、病患年紀較小及吸煙較少的患者，EML4-ALK發(fā)生融合的幾率較高。

EML4-ALK是肺癌的驅(qū)動基因，克唑替尼可以抑制EML4-ALK的表達而具有良好的抗腫瘤活性[7]?？诉蛱婺嵊?008年首次發(fā)現(xiàn)在EML4-ALK陽性腫瘤患者的療效[8]，并在2011年于美國上市，用于治療ALK陽性的非小細胞肺癌患者。

本例患者初始誤診按一般急性胰腺炎給予禁食、胃腸減壓等對癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)。其后根據(jù)患者腹痛表現(xiàn)、血尿淀粉酶明顯升高及影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合有肺癌的這一基礎(chǔ)疾病，在排除急性胰腺炎常見誘因（如高脂血癥、暴飲暴食、膽囊結(jié)石等）[9]及化療藥物引起的胰腺炎之后，臨床診斷肺腺癌胰腺轉(zhuǎn)移致急性胰腺炎，鑒于患者此前曾在外院行培美曲塞化療1周后出現(xiàn)嚴重骨髓抑制，無法耐受化療，而患者胸水癌細胞ALK基因檢測為陽性，故予克唑替尼治療，效果顯著，臨床癥狀明顯緩解，淀粉酶恢復(fù)正常，肺部和胰腺病灶均明顯縮小。

國內(nèi)外文獻報道，肺癌晚期患者發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移最常見類型為小細胞肺癌，可能與小細胞肺癌較易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移有關(guān)。腺癌的患者發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移較少見，應(yīng)引起重視，常規(guī)行EGFR、ALK等基因檢測。胰腺外惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移性急性胰腺炎作為首發(fā)表現(xiàn)十分罕見，臨床預(yù)后也極差。老年人不明原因的急性胰腺炎，需警惕有無肺癌或其他惡性腫瘤的胰腺轉(zhuǎn)移的可能。該病的臨床診斷要依靠臨床表現(xiàn)、血液生化檢查及影像學(xué)改變進行綜合判斷。當(dāng)某些患者無法取得活檢組織進行靶向基因檢測時，胸水、腹水的細胞病理學(xué)和分子病理學(xué)檢查是不容忽視的重要手段。對伴有胰腺轉(zhuǎn)移并發(fā)胰腺炎的晚期肺腺癌患者，即使病情嚴重和全身衰竭，積極尋找驅(qū)動基因進行分子靶向治療仍然是顯著改善病情、提高生存質(zhì)量和延緩生存時間的重要方法。