唐良法 俞敏娟

（江陰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 江蘇 江陰 214400）

2018年4月—9月，我科RICU診治5例多種病因引起的呼吸衰竭患者，應(yīng)用面罩無創(chuàng)機械通氣治療不能耐受或無效，改為斯百瑞OH-70C高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

例1：男性，50歲，因“吸入氟化氫1天伴胸悶氣急”入院?；颊?天前在工作中不慎吸入氟化氫，即出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰少，伴胸悶氣急，進行性加重。急診收住RICU。查體：神志清，口唇紫紺，呼吸28次/分，雙肺可聞及濕性羅音，心率115次/分，律齊，未聞及雜音。SpO279%。查胸部CT示兩肺彌漫性磨玻璃陰影，考慮肺泡性肺水腫（見圖1、圖2）。血氣分析：PH 7.31，PO248mmHg，PCO232mmHg。入院診斷：氟化氫中毒肺水腫I型呼吸衰竭。入院后予普通面罩8升/分吸氧時SpO2仍在90%以下，改為面罩無創(chuàng)機械通氣，IPAP 12cmH20，EPAP 8cmH20，SpO2升至95%以上。但2小時后患者不能耐受，自行拉除面罩，SpO2明顯下降，遂改為HFNC，氧濃度50%，流量40升/分，溫度37℃，患者依從性好，氧飽和度上升至95%以上。入院3天后，患者氣急明顯減輕，鼻導(dǎo)管吸氧時SpO2正常，查胸片示兩肺滲出性陰影明顯減少。1周后病情緩解而出院。

例1 毛玻璃樣陰影

例2 肺泡性肺水腫

例2：女性，81歲，因“溺水后咳嗽、氣急、發(fā)熱6天”入院。入院6天前不慎溺水，約3分鐘后被救起，無昏迷。送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予吸氧、抗感染等治療?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳黃痰，氣急逐漸加重，伴發(fā)熱，體溫38.5℃左右，轉(zhuǎn)入我院RICU。查體：神志清，口唇紫紺，雙肺聞及濕性羅音，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。SpO270%。查血氣分析：PH 7.44，PO235mmHg，PCO233mmHg。床邊胸片：右肺上中下肺野和左肺中下肺野廣泛實變、滲出陰影（圖3）。入院診斷：溺水吸入性肺炎I型呼吸衰竭。入院后予吸氧+面罩無創(chuàng)機械通氣，IPAP 14cmH20，EPAP 8cmH20，患者SpO2上升至95%以上。但第2天患者煩躁不安，不能耐受，復(fù)查血氣分析：PH 7.44，PO229mmHg，PCO243mmHg，為重度低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭。改為HFNC，氧濃度60%，流量50升/分，溫度37℃?；颊咭缽男院?，SpO2維持在90%以上。并予抗感染、化痰、白蛋白等治療，患者咳嗽咳痰、氣急逐漸減輕，4天后復(fù)查胸片示雙肺陰影明顯吸收（圖4），改為鼻導(dǎo)管吸氧，住院2周病情緩解出院。

例3 治療前肺部狀態(tài)

例3：男性，88歲，因“咳嗽咳痰、右側(cè)肩背痛2月”入院。查CT示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影，兩側(cè)包裹性胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大（圖5）。PET-CT示兩肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高，T3、T4胸椎病變，F(xiàn)DG代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移性肺腫瘤。血腫瘤指標：CA199＞1000u/ml，CA12584.2u/ml，CEA11.8ng/ml。入院診斷：轉(zhuǎn)移性肺腫瘤肺部感染。患者高齡，一般情況差，未行有創(chuàng)檢查明確病理。入院后予鼻導(dǎo)管吸氧，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索化痰，止痛等治療。但患者痰黏不易咳出，出現(xiàn)氣急，并進行性加重，入院第5天，患者嚴重氣急氣喘，鼻導(dǎo)管吸氧5升/分，SpO286%，血氣分析：PH 7.35，PO255mmHg，PCO251mmHg，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入RICU。予面罩無創(chuàng)機械通氣治療，但患者不能耐受，改為HFNC，氧濃度45%，流量45升/分，溫度37℃。繼續(xù)予抗感染、化痰、平喘等治療。患者依從性較好，氣急明顯減輕，痰能咳出，痰量減少，SpO2維持在95%以上。治療1周后，患者癥狀明顯減輕，復(fù)查血氣分析：PH 7.45，PO2104mmHg，PCO236mmHg，呼吸衰竭得到糾正，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)診治。

例5 治療前患者兩側(cè)的肺部狀態(tài)

例4、例5：2例均為高齡男性，81歲和89歲，均有“阿爾茨海默病”，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴重，神志模糊，喪失咳痰、吞咽能力。因“肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入RICU。轉(zhuǎn)入后均予氣管插管接呼吸機有創(chuàng)機械通氣，并予抗感染、化痰、營養(yǎng)支持治療。病情好轉(zhuǎn)，分別于第8天、第18天后拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧和間斷面罩無創(chuàng)機械通氣，但均于拔管48小時后，患者痰量又明顯增加，氣喘加重，SpO2下降至90%以下，改為HFNC，氧濃度45%，流量45升/分，溫度37℃。并經(jīng)支氣管鏡吸痰，通暢呼吸道?；颊邭獯徑猓盗棵黠@減少，SpO2維持在96%以上，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)診治。

2.討論

呼吸衰竭或低氧血癥傳統(tǒng)的治療措施有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、氣管插管行有創(chuàng)機械通氣等。而20多年來無創(chuàng)機械通氣的技術(shù)不斷完善，成為呼吸衰竭治療的重要措施。但應(yīng)用面罩行無創(chuàng)機械通氣也存在缺點，如吸氧濃度不能精確調(diào)節(jié)、氣道濕化不夠充分，部分患者因幽閉恐懼等原因拒絕接受或不能耐受無創(chuàng)機械通氣，也有部分患者因面部皮膚受壓破損，不能繼續(xù)使用面罩無創(chuàng)機械通氣，使得呼吸衰竭的治療中斷，病情加重。需改為氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療，而有創(chuàng)機械通氣可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，在ICU住院時間延長。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）于2000年應(yīng)用于臨床，在新生兒及兒童患者中已經(jīng)得到廣泛的研究，效果很好，但是在成人治療中的研究相對較少，使用的證據(jù)還很有限[1]。而近年來，HFNC在成人呼吸衰竭、低氧血癥的治療中得到越來越多的應(yīng)用。我科RICU應(yīng)用HFNC治療5例多種病因引起的呼吸衰竭患者，應(yīng)用HFNC之前均應(yīng)用面罩無創(chuàng)機械通氣治療，由于不能耐受或治療無效，改為HFNC，呼吸衰竭、低氧血癥迅速得到糾正，取得較好療效，避免了氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療，避免了呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，也縮短住ICU時間，節(jié)省醫(yī)療費用。根據(jù)研究，HFNC對于拔管后患者的干預(yù)效果明顯優(yōu)于文丘里面罩氧療法，值得臨床推廣應(yīng)用[2]，可以避免再次氣管插管或氣管切開。

HFNC的特點：（1）能提供精確穩(wěn)定的氧濃度（21%～100%），迅速有效改善血氧分壓和氧飽和度。（2）提供高達70升/分的氣體流量，超過患者的吸氣峰流量，可有效沖刷生理性解剖學(xué)死腔，減少二氧化碳再吸入。（3）形成一定的氣道正壓，有類似PEEP的作用，可保持氣道通暢，改善氧合。（4）提供37℃相對濕度100%的氣體，充分的濕化、溫化，使氣道粘液纖毛清除系統(tǒng)的功能保持最佳狀態(tài)。也可替代鼻粘膜所做的代謝功，降低代謝消耗[1]。（5）操作方便簡單，患者的舒適性、依從性較好?？傊?，HFNC可應(yīng)用于各種病因引起的輕中度急性呼吸衰竭的治療，也可應(yīng)用于心力衰竭的治療、拔管后的序貫治療、支氣管鏡檢查或其他有創(chuàng)操作時。我們的臨床應(yīng)用，取得較好療效，獲得了臨床經(jīng)驗，需要開展更多病例的治療，擴大樣本量，收集數(shù)據(jù)，與無創(chuàng)機械通氣的療效進行比較，論證HFNC的有效性和安全性。同時也要觀察HFNC潛在的風(fēng)險和不良反應(yīng)。