郭仕鑫 張曉峰（通訊作者）

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 上海 201599）

1.資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年9月我院收治的80例患者都是一側(cè)的肱骨近端粉碎性骨折。根據(jù)是否采用3D打印技術(shù)輔助治療，分為觀察組和對照組：觀察組組為3D打印技術(shù)組，共40例，男18例，女22例，平均年齡（63.54±5.01歲）。對照組為傳統(tǒng)手術(shù)組，40例，男20例，女02例，平均年齡65.56±5.86歲。高血壓患者有10例，糖尿病7例，冠心病3例，腎功能不全2例（代償期）。兩組在統(tǒng)計上具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 入選標準 （1）已經(jīng)確認診斷為肱骨近端骨折。（2）手術(shù)適應(yīng)癥非常明確，患者愿意接受手術(shù)治療的。（3）病人的病例過程比較完整，隨訪的時間也到達4個月。

1.2.2 排除標準 （1）不符合上述納入標準的；（2）周圍軟組織損傷明顯，如肩袖損傷者；（3）部分單純性Neer骨折；（4）有其他嚴重傳染病、嚴重心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的；（5）隨訪時間不夠4個月，病例過程不完善；（6）有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病或者有其他的大出血的患者。

1.3 術(shù)前準備

1.3.1 3 D模型打印 術(shù)前對肱骨近端進行一定的薄層的CT掃描，計算機在得到肱骨近端的數(shù)據(jù)后用3D打印技術(shù)打印出了和原型一樣的肱骨近端的模型。

1.3.2 術(shù)前治療 傷后3～5天內(nèi)行手術(shù)治療，選擇全身麻醉。

1.3.3 手術(shù)準備 根據(jù)患者檢查及三維比例模型，對手術(shù)難度、骨折入路、骨折復位思路、內(nèi)固定方法等個性化手術(shù)方案進行評價。根據(jù)模型，提前準備合適的內(nèi)固定尺寸和長度，可以提前準備好手術(shù)的途徑和骨折的復位的方法。根據(jù)模型所要求的螺釘長度，在術(shù)前估計骨壓縮導致骨頭受損的大小程度。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 3 D打印組（觀察組） 手術(shù)前模擬手術(shù)步驟，肱骨近端鎖定鋼板在手術(shù)前已預(yù)彎，常規(guī)消毒鋪巾后，三角肌胸大肌入路，顯露肩關(guān)節(jié)，按照術(shù)前模擬的手術(shù)方案及入路復位骨折端，用預(yù)彎的鋼板進行固定，C臂機透視位置好后，縫合傷口。

1.4.2 傳統(tǒng)手術(shù)組（對照組） 兩組骨折端的手術(shù)入路的方向和方法都應(yīng)該一樣，顯露骨折端。由于沒有參考的3D打印模型，不能夠還原在手術(shù)的假想的過程，斷裂的還原步驟需要在操作、觀察和討論的選擇，和螺釘?shù)拇笮《际切枰_測定和c臂透視需要執(zhí)行，直到手術(shù)的效果得到滿足。其余步驟必須和3D打印組基本相同控制變量減少影響因素。

1.5 術(shù)后治療

手術(shù)基本操作就是保證患者的無菌避免感染，握緊功能鍛煉，術(shù)后2～3周開始肘關(guān)節(jié)屈伸功能的鍛煉，4周作為肩關(guān)節(jié)的全方位的功能性的鍛煉。

1.6 觀測指標及數(shù)據(jù)處理

術(shù)中失血（ml），操作時間（分鐘）和骨折愈合時間的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用（±s）表示，進行t檢驗，用卡方檢驗比較兩組復位率，P＜0.05說明具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

表 兩組指標比較（±s）

表 兩組指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血（mL）操作時間（min）骨折愈合時間（周）解剖復位率（%）觀察組 40 145.71±20.08 97.86±9.51 8.64±2.07 88.9對照組 40 185.05±23.71 118.80±11.66 5.45±1.23 72.7 t值 - -3.506 -8.36 0.792 1.684 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

本研究所有患者均有效隨訪6～10個月，平均8.5個月。兩組患者間年齡無統(tǒng)計學可比性（t=-0.86，P＞0.05）。SPSS18.0統(tǒng)計軟件是用于比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間有顯著差異在手術(shù)時間，術(shù)中失血量、骨愈合時間及骨折復位率，觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05。

3.討論

老人中存在的比較復雜的肱骨的近端的骨折是較為常見，不做手術(shù)的話可能引起骨折不愈合和肩關(guān)節(jié)功能喪失。四個部分的肱骨近端骨折的手術(shù)治療的手術(shù)效果療效不是很好，肱骨的壞死的幾率比較大。這個實驗中采用3D打印模型有3例的骨折情況是四部分的外翻性的壓縮性的骨折，內(nèi)固定情況尚可。因此，沒有實行人工手術(shù)沒有把肱骨置換出來，但長期肱骨頭壞死的影響因素的風險還是需要測定仍需隨訪。

3D打印技術(shù)因為其的不可替代的優(yōu)勢能夠在肱骨手術(shù)中發(fā)揮其作用，它提供了最好的可視化思維模式。本研究所有的病患都需要在入院一星期里接受手術(shù)治療，比傳統(tǒng)的手術(shù)的時間還要多兩到三天。然而，3D打印技術(shù)還需要對成本進行不斷地縮減以便方便進一步發(fā)展。在胸三角這個地方入路是現(xiàn)在最常見的入路手段。但是，隨著技術(shù)的發(fā)展人們逐漸認識到現(xiàn)在的在胸三角入路技術(shù)的局限性，劈裂三角入路由于在大多數(shù)情況下比胸三角入路具有較少的肩袖等關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)損傷，因為這一優(yōu)越性也得到其他的學者的支持。但是，劈三角入路是新興的技術(shù)手段肯定有其的缺點有還存在著入路腋窩神經(jīng)損傷的風險較大。所以在此研究中全部選用胸三角肌入路，在軟組織解剖中體積較大。

但由于手術(shù)區(qū)域和空間較好，在手術(shù)中仍值得選擇。目前肱骨近端骨折內(nèi)固定的選擇主要由鎖定鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式來決定，其選擇還存在爭議。采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折。在手術(shù)前對所需要的鋼板進行預(yù)處理，合理選擇鋼板和螺釘?shù)拈L度和尺寸，從而減少手術(shù)治療時間。3D打印輔助技術(shù)在復雜骨折復位術(shù)前制備中已經(jīng)被眾多學者認可。本研究發(fā)現(xiàn)，首先，它可以使術(shù)者和助手對骨折復位的思路和步驟有一個基礎(chǔ)三維的認識，術(shù)者和助手可以手術(shù)前預(yù)手術(shù)一次防止出現(xiàn)意外還減少手術(shù)時間。其次，提高了術(shù)中骨折復位的準確性，減少操作的步驟。最后，患者可以更快更準確地了解自己的病情和I期的嚴重程度，這對于術(shù)前醫(yī)患溝通和患者合作非常有利。雖然理論上有許多條件有利于骨折的復位和愈合，但3D打印技術(shù)的輔助。統(tǒng)計學上，觀察組患者的解剖復位率確實高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究患者多為55歲以上心腦血管疾病或糖尿病患者，兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，但也不能排除3D打印技術(shù)在骨折解剖復位率方面沒有優(yōu)勢，值得進一步研究。