張瑩 葉建強(qiáng) 張琪

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院病理科 江蘇 無錫 214011）

黏膜型惡性黑色素瘤屬于較為少見的惡性腫瘤，是人類致死性疾病之一，其發(fā)病率與人們所在地區(qū)及所屬種族有一定關(guān)系，我國屬于黏膜型惡性黑色素瘤疾病的低發(fā)區(qū)，但是此病發(fā)病率近年來也有逐漸上升的趨勢[1]。黏膜型惡性黑色素瘤具有發(fā)病部位較為隱蔽和臨床特征不夠明顯的特點，因此容易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象，為此，本文選擇我院近年接收的2例黏膜型惡性黑色素瘤患者，結(jié)合文獻(xiàn)分析黏膜型惡性黑色素瘤的臨床病理特征。

1.資料及方法

1.1 一般資料

收集我院2011年及2018年診治的2例黏膜型惡性黑色素瘤患者，患者1為男性、年齡85歲，腫瘤位于牙齦；患者2為女性、年齡52歲，腫瘤位于陰道前庭。兩例患者均經(jīng)免疫組化染色確診為了惡性黑色素瘤，并且其腫瘤形態(tài)符合惡性黑色素瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除了腫瘤部位轉(zhuǎn)移和浸潤。

1.2 方法

兩例手術(shù)標(biāo)本均用濃度為4%的中性福爾馬林進(jìn)行固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋及組織切片，并通過HE染色，隨后將經(jīng)過上述處理的腫瘤病變組織放置到光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行細(xì)致觀察[2]。兩名患者的腫瘤組織均經(jīng)免疫組化染色檢查，免疫組化采用EnVision兩步法，所用抗體LCA、CK、CgA、Syn、CD56、Vimentin、S-100、MelanA、HMB45、ki-67等及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，具體的檢驗操作步驟嚴(yán)格按照抗體試劑盒上的說明來進(jìn)行[3]。所有切片均由2名高年資病理醫(yī)師閱片。

2.結(jié)果

2.1 臨床資料

患者1為男性，年齡85歲，有賁門癌病史十余年，腫瘤位于右下后牙頰側(cè)牙齦，無色素，手術(shù)中快速冰凍切片考慮為惡性腫瘤（不排除轉(zhuǎn)移癌），經(jīng)常規(guī)HE切片及免疫組化染色排除賁門癌轉(zhuǎn)移，證實為牙齦無色素惡性黑色素瘤；患者2為女性，年齡52歲，腫塊位于陰道前庭，經(jīng)常規(guī)HE切片及免疫組化染色證實為陰道前庭惡性黑色素瘤。

2例黏膜型惡性黑色素瘤臨床病理特征，見表。

表 黏膜型惡性黑色素瘤臨床病理特征

2.2 免疫表型

2例黏膜型惡性黑色素瘤的腫瘤細(xì)胞LCA、CK、CgA、Syn、CD56皆陰性表達(dá)，Vimentin、S-100均呈陽性表達(dá)，病變部位位于牙齦的腫瘤細(xì)胞MelanA少數(shù)陽性，HMB45陰性，ki-67增殖指數(shù)達(dá)80%，位于陰道前庭的腫瘤細(xì)胞HMB45陽性。

3.討論

惡性黑瘤色素瘤的起源是患者體內(nèi)的黑色素細(xì)胞，黑色素瘤出現(xiàn)的影響因素有紫外線照射、遺傳、外界環(huán)境刺激、色素痣惡變等，其臨床癥狀也因其病變組織位置的不同而有所區(qū)別[4]。黏膜型惡性黑色素瘤發(fā)病部位包括頭頸部黏膜、胃腸道黏膜及泌尿生殖道黏膜。黏膜型惡性黑色素瘤不同于肢端型和皮膚型，與紫外線照射、各種病毒感染無確切關(guān)系，發(fā)病具有更高的隱蔽性，預(yù)后更差。因此需要盡早發(fā)現(xiàn)及及時就診，并進(jìn)行手術(shù)治療，旨在延長患者的生命并提高生活質(zhì)量[5]。病理診斷是臨床診斷黏膜型惡性黑色素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。且大部分黏膜型惡性黑色素瘤的色素含量較低甚至無，這也是容易誤診和漏診的主要原因之一，因此還需要進(jìn)行免疫組化及分子檢測來確診。

3.1 病理診斷

文獻(xiàn)報道黏膜型惡性黑色素瘤多發(fā)生于老年人，發(fā)病率低，部位隱匿，不易早發(fā)現(xiàn)。組織學(xué)形態(tài)多樣，瘤細(xì)胞可呈卵圓形、大間變性上皮樣、梭形、漿細(xì)胞樣等，排列成片狀及巢狀，核分裂像多見，核仁明顯，色素多少不等或無，并且其組織內(nèi)部會出現(xiàn)出血和壞死等癥狀，其進(jìn)一步生長會侵犯周圍神經(jīng)、血管及相鄰的器官和組織[6]。在診斷時，需要排除黑色素瘤向身體其他部位轉(zhuǎn)移的可能性。通常腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、S-100、MelanA、HMB45，不表達(dá)LCA、CK。

3.2 鑒別診斷

第一，分化差的鱗狀細(xì)胞癌或腺癌，上皮源性腫瘤如果分化較差時，其形態(tài)不會出現(xiàn)明顯細(xì)胞間橋[7]，腫瘤細(xì)胞呈巢狀、索狀及彌散浸潤，但一般上皮源性腫瘤缺少色素，免疫組化標(biāo)記CK陽性；第二，各種肉瘤，如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等，免疫組化檢測Vimentin及各種肌源性標(biāo)記陽性，而黑色素瘤標(biāo)記物Vimentin、S-100、MelanA、HMB45陰性；第三，滑膜肉瘤、惡性間皮瘤，免疫組化及分子檢測可鑒別；第四，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，瘤細(xì)胞彌漫浸潤，大小一致，免疫組化標(biāo)記LCA陽性，各種黑色素瘤標(biāo)記陰性。因此黏膜型惡性黑色素瘤在免疫組化及超微結(jié)構(gòu)上存在特異性，病理醫(yī)師可以有效的與其它腫瘤進(jìn)行區(qū)分[8]。

3.3 治療與預(yù)后

如果黏膜型惡性黑色素瘤患者能夠得到及時的診斷和治療，患者可以獲得更高質(zhì)量的生存條件，并且可以避免腫瘤病變組織向其他部位擴(kuò)展[9]。目前，針對黏膜型惡性黑色素瘤，臨床醫(yī)師尚未研究出好的治療方式，一般化療無明顯效果，放療可控制局部復(fù)發(fā)。有效的個體化藥物治療是針對KIT基因的靶向治療，對應(yīng)的靶向藥物為Imatinib[10]。為此，病理醫(yī)師需要對黏膜型惡性黑色素瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床病理分析，以此來改善患者的治療效果和預(yù)后[11]。