徐璐

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 安徽 合肥 230601）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP）導(dǎo)致腹膜透析的技術(shù)失敗、退出、增加患者死亡率，是阻礙更多患者選擇腹膜透析作為終末期腎臟病的替代治療的原因之一[1-2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日—2018年6月30日在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的203例次PDRP患者的臨床資料。分為老年組（年齡≥65歲）和非老年組（年齡＜65歲）。其中老年組患者35例次，平均年齡（70.56±5.33）歲，非老年組患者135例次，平均年齡（47.28±33.43）歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 標(biāo)本來(lái)源及留取

懷疑患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，即留取患者腹膜透析透出液標(biāo)本送檢（腹透透出液留腹時(shí)間＞2 h），進(jìn)行微生物培養(yǎng)。

1.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南[3]，腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)以上者可診斷為腹膜炎：（1）腹痛，腹透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；（3）透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（1/4，3/4）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素采用先單因素分析，按P＜0.05水準(zhǔn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再行進(jìn)入logistic回歸分析，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素分析

老年組血清白蛋白低于非老年組，CRP水平高于非老年組，見(jiàn)表1。但Logistic回歸分析提示白蛋白為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 老年組與非老年組PDRP基本臨床資料

表2 老年組與非老年組PDRP危險(xiǎn)因素logistic分析

2.2 病原菌分布

老年組35例，培養(yǎng)陽(yáng)性24例（66.67%）。其中G+菌17例（70.83%），G-菌4例（16.67%），真菌3例（12.50%）。非老年組共168例，培養(yǎng)陽(yáng)性94例（55.95%）， G+菌71例（75.53%），G-菌15例（15.96%），真菌7例（7.45%），混合感染1例（1.06%）。菌種組成在老年組與非老年組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

2.3 藥物敏感試驗(yàn)

老年組多重耐藥菌占2例（8.33%），非老年組19例（11.31%）。老年組和非老年組G+菌均以表皮葡萄球菌最多見(jiàn)，分別占5例（29.41%）、22例（30.99%），見(jiàn)表3。

表3 老年組與非老年組PDRP病原菌分布

2.4 治療轉(zhuǎn)歸

老年組治愈27例次（77.14%），拔管退出7例次（20.00%），放棄治療1例次（2.86%）。非老年組治愈154例次（91.67%），拔管退出14例次（8.33%）。老年組拔管退出率高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者真菌性腹膜炎退出率均100%。

3.討論

PDRP是腹膜透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及退出、死亡的重要原因[4-8]。現(xiàn)階段老年腹膜透析患者較前增加，發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較前升高[9-10]。本研究回顧分析本中心203例次PDRP患者的臨床資料，探討老年P(guān)DRP發(fā)生的危險(xiǎn)因素、病原菌分布及轉(zhuǎn)歸結(jié)果。

老年患者由于癡呆、視力下降、認(rèn)知及操作自理能力下降、心肺疾病增多，腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[10-11]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析認(rèn)為血清白蛋白水平是老年P(guān)DRP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響患者的生活質(zhì)量，也造成了患者合并癥和死亡率的增加[11-12]。有研究認(rèn)為，血清白蛋白濃度對(duì)PDRP患者拔管、死亡有重要的預(yù)測(cè)作用[12]。

ISPD指南建議腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性率＞80%，本中心腹膜炎培養(yǎng)率低于該標(biāo)準(zhǔn)。這可能與未離心腹透液培養(yǎng)、院外已使用抗菌藥物有關(guān)。

本中心兩組患者腹透液培養(yǎng)未見(jiàn)G+菌、G-菌、真菌的菌種差異性，G+菌以表皮葡萄球菌最多見(jiàn)。表皮葡萄球菌多于操作污染相關(guān)，有研究認(rèn)為加強(qiáng)患者、護(hù)理人員的培訓(xùn)是預(yù)防PDRP發(fā)生的關(guān)鍵因素[13]。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者無(wú)菌操作相關(guān)培訓(xùn)。

本研究中老年組拔管退出率高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與老年患者存在營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫力下降、合并多臟器功能衰竭、糖尿病等多種并發(fā)癥，且老年患者對(duì)腹膜炎疼痛敏感度下降導(dǎo)致診治延遲有關(guān)。

真菌性腹膜炎一旦發(fā)生需要立刻拔管。本研究老年組真菌陽(yáng)性率高于非老年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本中心真菌性腹膜炎的拔管率為100%，提示真菌性腹膜炎是本中心PD患者退出的危險(xiǎn)因素。

各中心應(yīng)在遵循ISPD指南基礎(chǔ)上結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的初始抗感染方案。本中心經(jīng)萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶抗感染治療后老年組及非老年組治愈率分別為77.14%、91.67%。建議繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶作為初始抗感染治療方案。

綜上，本中心血清白蛋白是老年P(guān)DRP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹透液培養(yǎng)以G+菌中的球菌為主。老年組治愈率低于非老年組，拔管退出率高于非老年組。真菌性腹膜炎是本中心PD患者退出的危險(xiǎn)因素。