談進(jìn)茹，殷 濤

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢,430022)

急性壞死性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍為目前腹部外科急危重癥，發(fā)病急驟、病理生理過程復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高。SAP在病程發(fā)展中存在兩個死亡高峰，即早期因多臟器功能衰竭引起的死亡高峰、后期因胰腺壞死組織感染引起的死亡高峰?；谠缙谂K器救護(hù)水平的提高，SAP早期的死亡率已有所控制，而后期因為感染所致的并發(fā)癥如腹腔感染、腸瘺、出血等危害則進(jìn)一步凸顯出來，成為進(jìn)一步降低SAP死亡率的關(guān)鍵。SAP一旦并發(fā)胰腺及胰周感染，預(yù)后較差，死亡率較高，多數(shù)患者因為嚴(yán)重的腹腔感染死于嚴(yán)重的膿毒癥、腐蝕性動脈瘤等，是后期治療的重點與難點。胰腺壞死組織合并繼發(fā)性感染往往需要外科干預(yù)，以清除感染壞死組織、通暢引流胰周積液為主。開腹行胰腺壞死組織清除術(shù)為經(jīng)典的手術(shù)方式，清創(chuàng)效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。近年，微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛，一定程度上推動了胰腺炎治療方式的進(jìn)展。微創(chuàng)路徑包括：CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)、視頻輔助腹膜后壞死組織清除術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、腹腔鏡及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等技術(shù)。腹腔鏡作為微創(chuàng)外科的重要工具之一，行胰腺壞死組織清創(chuàng)在國內(nèi)外的研究中多有報道，多認(rèn)為腹腔鏡介導(dǎo)的胰腺壞死清除術(shù)創(chuàng)傷小，相對安全，具有一定的應(yīng)用價值[1]。本文現(xiàn)就腹腔鏡在胰腺炎壞死組織清創(chuàng)中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡行胰腺壞死組織清除術(shù)的手術(shù)入路與方式

眾所周知，胰腺炎壞死性病變復(fù)雜，往往涉及機體的多個部位，如腹腔、腹膜后、結(jié)腸旁溝、盆腔等。腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)的入路與方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)確定的壞死性病變的位置、范圍決定，主要有以下幾種路徑。(1)經(jīng)胃結(jié)腸入路的腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)?；颊呷楹笕⊙雠P位，建立氣腹。術(shù)者將胃牽向上，助手向下牽拉橫結(jié)腸，充分顯露胃結(jié)腸韌帶。經(jīng)胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；多數(shù)患者胃結(jié)腸韌帶粘連攣縮嚴(yán)重，可沿胃壁操作，避免損傷結(jié)腸。如粘連嚴(yán)重時，可在腔鏡下通過細(xì)針進(jìn)行穿刺抽吸，確認(rèn)膿腫位置。打開膿腫壁后會有膿液涌出，因此應(yīng)沿膿腫壁小心打開。吸盡膿液，清除壞死的胰腺組織，沖洗膿腔，放置腹腔引流管。對于在小網(wǎng)膜囊內(nèi)的膿腫或壞死組織，亦可在結(jié)腸下區(qū)的無血管區(qū)打開膿腫壁，進(jìn)入膿腔處理。對于雙側(cè)結(jié)腸旁溝的病變，可在結(jié)腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)的無血管區(qū)打開膿腫側(cè)壁。Mathew等[1]為21例胰腺炎患者行腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)的資料顯示，經(jīng)胃結(jié)腸入路行腔鏡胰腺壞死組織清除是胰頭、胰體病變的首選治療方法，可取得良好的臨床療效。(2)經(jīng)腹膜后入路的腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)。胰腺為腹膜后位器官，重癥胰腺炎炎性壞死物及積液多沿機體的天然間隙向腹膜后侵襲、堆積，腹腔后間隙往往為壞死性胰腺炎外科引流、清創(chuàng)的重點區(qū)域。經(jīng)腹膜后入路的腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)通常采用三孔法(左腋后線十二肋下、左腋前線與腋后線肋下)穿刺Trocar，確定壞死區(qū)域，逐一清除胰腺壞死組織，清吸積液，確定無活動性出血后置入引流管，行胰腺壞死灶沖洗引流，術(shù)后定期行CT檢查，觀察腹腔積液情況。后腹膜入路行壞死組織清除術(shù)無需離斷胰周韌帶、血管，對腹腔臟器干擾較小，避免了膿液在腹腔內(nèi)的擴散，具有一定優(yōu)勢[2]。Carter等[3]一組包括400例壞死性胰腺炎病例的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)降低了術(shù)后器官衰竭發(fā)生率，減少了重癥監(jiān)護(hù)的需要，盡管與其他微創(chuàng)方法相比住院時間有所增加。(3)經(jīng)胃后壁入路的腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)。腹腔鏡經(jīng)胃胰腺壞死組織清除術(shù)適于緊貼胃后壁以積液為主的包裹性胰腺壞死。術(shù)中通過B超介導(dǎo)打開胃前壁，用術(shù)中超聲及穿刺定位膿腔后，切開胃后壁，吸凈積液，用直線切割縫合器完成胃后壁—囊腫壁吻合。在腹腔鏡直視下，經(jīng)吻合口進(jìn)入膿腔，清除壞死組織。有學(xué)者經(jīng)胃后壁入路行腹腔鏡胰腺壞死清除術(shù)，可減少與傳統(tǒng)開放壞死切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，避免其他微創(chuàng)方法的局限性[4-5]。

2 腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)的優(yōu)勢與劣勢

腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷相對較小，多數(shù)重癥胰腺并發(fā)腹腔感染的患者往往合并臟器功能障礙，腹腔鏡手術(shù)一定程度上避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的影響，有助于術(shù)后恢復(fù)；尤其經(jīng)后腹膜入路腹腔鏡壞死組織清除術(shù)，不經(jīng)過腹腔，通過腹膜后間隙清除壞死組織，對腹腔臟器的干擾較小，避免了感染向腹腔的播散與擴散[6]。位置深在、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡清創(chuàng)沒有合適入路的孤立病變，行腹腔鏡壞死組織清除術(shù)具有獨特優(yōu)勢。

與其他微創(chuàng)術(shù)式如PCD、VARD、NOTES等相比，腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)亦具有一定優(yōu)勢，如視野更加清晰廣闊、對壞死組織的暴露更加充分、對潛在的出血點可給予更為有效的暴露與處理。傳統(tǒng)PCD、VARD等微創(chuàng)技術(shù)，因為腔道及器械的限制，對壞死組織的清除能力有限，而通過腹腔鏡介導(dǎo)的壞死組織清除可用抓鉗、卵圓鉗等特殊器械，對壞死物的清除更加有效。通過腔鏡還可更加精準(zhǔn)地將較粗的引流管放置在膿腔中，達(dá)到更加充分的引流。

腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、消化道瘺、腹腔與腹膜后殘余感染及穿刺、氣腹等相關(guān)并發(fā)癥。有研究指出[7-9]，壞死性胰腺炎行腹腔鏡壞死切除術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)。然而，腹腔鏡檢查較其他微創(chuàng)方法更具侵入性，并具有腹腔內(nèi)繼發(fā)性感染的風(fēng)險。此外，腹腔鏡需要建立氣腹的基礎(chǔ)，這使得很多患者無法忍受手術(shù)。與開放手術(shù)相比，殘余感染的形成、無法控制的出血與感染在腹膜后及腹腔的播散仍是潛在風(fēng)險[8]。此外腹腔鏡手術(shù)所需時間明顯延長，術(shù)后殘余膿腫發(fā)生率過高。迄今為止尚缺乏大宗病例的高質(zhì)量研究評價腹腔鏡技術(shù)治療壞死性胰腺炎的優(yōu)略。

3 辯證分析腹腔鏡技術(shù)在胰腺壞死組織清除術(shù)中的地位

臨床中，要辯證分析腹腔鏡技術(shù)在胰腺壞死組織清除術(shù)中的地位。壞死性胰腺炎病情復(fù)雜，感染壞死性病變往往涉及多個部位；其臨床診療過程決策困難、治療棘手。作為特殊的微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡壞死組織清除術(shù)雖具有一定優(yōu)勢，但由于路徑及器械的限制，對于復(fù)雜壞死性病變往往不能達(dá)到徹底、確定性的清創(chuàng)效果，導(dǎo)致殘余膿腫形成。而在反復(fù)、長期的微創(chuàng)清創(chuàng)過程中，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險大大增加；大量膿性壞死物不能及時有效清除，增加了感染性休克、膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險。臨床中應(yīng)根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)的干預(yù)方式。

目前以微創(chuàng)引流為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷遞升模式已成為治療壞死性胰腺炎的重要程式。當(dāng)胰腺壞死組織液化不完全時可通過PCD等微創(chuàng)引流措施解除梗阻，改善感染中毒癥狀、糾正患者的全身情況；如果引流效果不佳，可升級治療方式為VARD、MARPN、NOTES等。如果效果仍不理想，或治療過程中出現(xiàn)各種感染中毒癥狀加重，則應(yīng)果斷升級治療方式為經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后開放手術(shù)。腹腔鏡介導(dǎo)的壞死組織清除術(shù)作為微創(chuàng)治療的重要手段之一，可能在壞死性胰腺炎綜合治療的某一環(huán)節(jié)、某一過程發(fā)揮重要作用，但在實踐中不能過度依賴腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，以達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的，具體實施應(yīng)結(jié)合患者的全身狀況、病變范圍等綜合抉擇。臨床中應(yīng)充分重視手術(shù)干預(yù)的時機。首先遵循延期清創(chuàng)的原則，通過延期手術(shù)，壞死組織液化充分，與正常組織的界限清晰，以達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，爭取一次性手術(shù)清創(chuàng)成功。同時也應(yīng)重視不同干預(yù)策略的臨床適應(yīng)證，對于局限、單腔、液化好、有合適入路的病變，可選擇微創(chuàng)清創(chuàng)；而對于不存在微創(chuàng)指征的病變，應(yīng)積極、果斷行開腹手術(shù)；尤其微創(chuàng)治療過程中壞死性病變清除效果不佳、壞死范圍擴大、感染中毒癥狀加重、出現(xiàn)腸瘺與出血等并發(fā)癥時，均提示微創(chuàng)治療失敗，應(yīng)立即放棄微創(chuàng)治療，選擇開腹手術(shù)[10]。

4 總 結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)與理念的進(jìn)展，腹腔鏡行胰腺壞死組織清除術(shù)在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用逐漸被更多的外科醫(yī)生認(rèn)可與接受。必須認(rèn)識重癥胰腺炎病情復(fù)雜多變，而腹腔鏡技術(shù)作為一種特殊的微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合宜的干預(yù)方法與入路，并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗選擇。