郝光亮，張 強(qiáng)，谷銘勇，張 軍，張貴春，張永先，曹學(xué)成，蔡錦方

臨床上足部缺損中，中足及前足軟組織缺損傷較常見，多伴有肌腱及骨質(zhì)外露，導(dǎo)致缺損傷修復(fù)較難，一方面蒂部長(zhǎng)度不足而導(dǎo)致過度牽拉，以及血管穿支纖細(xì)而導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙，移植皮瓣難以成活，給患者生活、工作及心理健康造成較大的影響[1-2]。在足部外科手術(shù)中，由于足部缺損部位皮膚的特殊性，與身體其他部位皮膚有明顯差異，故軟組織修復(fù)較困難，目前多采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損[3-4]。目前，臨床應(yīng)用皮瓣修復(fù)足部缺損的臨床研究較成熟，可以采用不同的皮瓣方案修復(fù)不同的足部創(chuàng)傷，但修復(fù)療效不同，故對(duì)不同的足部創(chuàng)傷要合理、謹(jǐn)慎地選擇皮瓣，避免術(shù)后皮膚不適，耐磨性差，反復(fù)修復(fù)，延長(zhǎng)治療周期，增加治療成本[5-6]。本研究擬探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的臨床效果，為臨床提供有價(jià)值的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的資料與借鑒。

臨床資料

1 一般資料

2014年12月—2017年12月筆者醫(yī)院治療足部皮膚軟組織缺損患者38例，男性24例，女性14例；年齡23～55歲，平均32.6歲；受傷至入院時(shí)間：1～24h，平均10.2h；致傷原因：道路交通傷18例，切割傷5例，絞扎傷8例，碾壓傷3例，其他4例；左足20例，右足18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為足背部皮膚軟組織缺損者；(2)足部軟組織缺損范圍為14.7 cm ×9.1 cm～17.6 cm× 12.3 cm，合并肌腱或骨外露者；(3)所有患者均簽署知情同意書，通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2014)科研倫理審第(16)號(hào)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往足背部皮膚軟組織創(chuàng)傷史者；(2)麻醉禁忌證者；(3)凝血功能障礙、出血性疾病者；(4)免疫系統(tǒng)疾病者；(5)臨床資料不全者。

2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，清創(chuàng)后對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定，肌腱損傷進(jìn)行修復(fù)，盡快完成缺損端修整，采用VSD引流。術(shù)前應(yīng)用Doppler定位，避免血管變異造成皮瓣移植失敗。皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣(皮瓣長(zhǎng)寬各比缺損區(qū)大1～2cm)，并龍膽紫線標(biāo)記皮瓣蒂軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，其中以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)的連線為皮瓣蒂軸線，皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝尖上方約5cm處的腓動(dòng)脈為穿支部位。皮瓣切?。焊鶕?jù)皮瓣設(shè)計(jì)線，先從蒂部開始，依次皮瓣近端切開皮膚、皮下、深筋膜(注意深筋膜與皮下縫合數(shù)針，防止分離)，仔細(xì)分離，顯露腓腸神經(jīng)及伴行血管納入皮瓣蒂內(nèi)。蒂部設(shè)計(jì)包括小隱靜脈及腓腸神經(jīng)寬約4cm的筋膜組織蒂，尋找腓腸神經(jīng)納入皮瓣內(nèi)，銳性切斷并結(jié)扎。向遠(yuǎn)心端分離皮瓣，起皮瓣將腓腸神經(jīng)及伴行血管包入皮瓣內(nèi)，并注意縫合，防止蒂部過度牽拉，避免分離后影響皮瓣血運(yùn)。最后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，足部皮膚軟組織缺損處，避免血管蒂損傷，進(jìn)行無張力縫合皮瓣，適當(dāng)引流。術(shù)后對(duì)皮瓣供區(qū)采用全厚皮修復(fù)，并進(jìn)行常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療，維持皮瓣溫度35～39℃，同時(shí)注意觀察皮瓣特征情況，若有異常進(jìn)行及時(shí)的對(duì)癥處理。

3 評(píng)定指標(biāo)

評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月患者的足部皮瓣存活、傷口愈合的情況以及足部功能恢復(fù)的臨床療效[7]，其中優(yōu)90～100分，良60～89分，可60～69分，差<60分。

患者對(duì)皮瓣感覺的主觀評(píng)定[8]：觸覺，溫覺，壓覺(單絲法)，皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺。其中疼痛觸覺：患者閉目時(shí)，軟毛筆輕刺皮瓣，再輕刺對(duì)側(cè)，詢問患者的感覺；溫覺：5mL的5～10 ℃冷水與40 ～50 ℃溫水試管，患者閉目冷溫水試管分別接觸皮瓣2～3s，記錄患者的冷熱感覺；皮瓣外觀：觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、臃腫情況以及主觀滿意度。

醫(yī)師對(duì)皮瓣感覺的客觀評(píng)定[9]：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺功能評(píng)定[7]足部感覺功能指標(biāo)，評(píng)估級(jí)別S0～S4：完全喪失(S0)；深感覺恢復(fù)(S1)；部分淺痛覺、觸覺及保護(hù)性恢復(fù)(S2)；淺痛覺、觸覺恢復(fù)，定位良好(S3)；兩點(diǎn)淺痛覺、觸覺基本正常(S3+S3)；完全恢復(fù)正常(S4)。采用非接觸式激光多普勒血流儀測(cè)定皮瓣中央?yún)^(qū)域血運(yùn)質(zhì)地情況[10]，優(yōu)：皮膚彈性好，色澤、血運(yùn)質(zhì)地與健側(cè)接近；良：彈性一般，稍硬，色澤、血運(yùn)質(zhì)地與健側(cè)較接近；差：無彈性，較硬，色澤暗淡。

結(jié) 果

術(shù)后皮瓣存活情況：術(shù)后6個(gè)月皮瓣存活率100%，其中完全存活29例，完全存活率76.32%；部分存活9例，部分存活率23.68%。術(shù)后傷口愈合情況：術(shù)后傷口I期愈合27例，I期愈合率71.05%，II期愈合率28.95%。術(shù)后足部功能：優(yōu)27例(71.06%)、良4例(10.52%)、可1例(2.63%)、差6例(15.79%)，優(yōu)良率86.85%。患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的主觀評(píng)定結(jié)果：(1)患者對(duì)皮瓣外觀滿意36例，滿意率94.74%，較滿意2例(5.26%)，總體滿意率100%；(2)疼痛情況：無痛32例(84.22%)、微痛3例(7.89%)、明顯疼痛3例(7.89%)；(3)患者對(duì)足功能滿意情況：滿意36例，滿意率為94.74%，較滿意2例(5.26%)，無不滿意患者，總體滿意率100.00%。醫(yī)師對(duì)患者足部皮瓣修復(fù)術(shù)后的客觀評(píng)定結(jié)果：(1)皮瓣血運(yùn)質(zhì)地情況：優(yōu)22例(57.89 %)、良12例(31.58 %)、可4例(10.53%)，優(yōu)良率89.47%；(2)皮瓣感覺分級(jí)：S426例(68.43 %)、S3+S36例(15.79 %)、S33例(7.89 %)、S22例(5.26 %)、S0,11例(2.63 %)。術(shù)后并發(fā)癥情況：感染2例(5.26%)，紅腫1例(2.63%)，淤血1例(2.63%)，表皮壞死2例(5.26%)經(jīng)清創(chuàng)后縫合或換藥愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率20.68%。典型病例見圖1。

討 論

足部皮膚軟組織缺損，即足缺損傷，不論神經(jīng)是否損傷、感覺功能喪失情況如何，甚至骨、肌腱等深部組織是否外露，最佳治療方案為皮瓣修復(fù)[11]。如何通過評(píng)估足部軟組織缺損部位和損傷面積來選擇適宜皮瓣目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，但總體上公認(rèn)的修復(fù)原則是最大程度地保留足部長(zhǎng)度及修復(fù)指端皮膚感覺[12]。另外，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師的顯微操作技術(shù)以及患者的經(jīng)濟(jì)條件等因素綜合決定患者選擇適合自己的最佳方案。研究顯示，采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的治療效果較好，術(shù)后恢復(fù)快，瘢痕、色素沉著輕，美容效果好[13]。

圖1患者男性，32歲，交通事故致左足缺損傷。a.傷后足缺損傷外觀；b、c.術(shù)前沖洗后的足缺損傷外觀；d.清創(chuàng)復(fù)位術(shù)后第7天的足缺損傷外觀；e、f.再次VSD術(shù)前及術(shù)后的足缺損傷外觀；g.腓腸神經(jīng)皮瓣移植的設(shè)計(jì)示意圖；h.腓腸神經(jīng)皮瓣移植切取外觀;i、j.腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)術(shù)中、術(shù)后的足部外觀;k、l.分別為術(shù)后30d的足部外觀

足部缺損的修復(fù)方式較多，但療效差異也較大，但小腿部的穿支皮瓣臨床應(yīng)用最多[14]。逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣具有易于切取，解剖血管蒂較長(zhǎng)、恒定，創(chuàng)傷小，皮瓣血供佳，不損傷供區(qū)，皮瓣成活率高等優(yōu)點(diǎn)，以及島狀皮瓣帶神經(jīng)、血管蒂，與缺損皮膚質(zhì)地較吻合，成為縱貫小腿后側(cè)全長(zhǎng)的供血軸心，有利于改善皮瓣存在感覺定位與敏感度恢復(fù)[15]。由于足背部觸覺、溫覺等對(duì)足功能發(fā)揮重要的作用，故皮瓣修復(fù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)其感覺功能，也符合目前足部皮膚軟組織缺損公認(rèn)的修復(fù)原則。因此，足部皮瓣修復(fù)時(shí)的必要條件是存在可供吻合的感覺神經(jīng)來重建良好的感覺，預(yù)防指腹萎縮。皮神經(jīng)周圍血管的解剖研究發(fā)現(xiàn)足部背側(cè)、小腿部的神經(jīng)與伴行血管關(guān)系密切，血運(yùn)可靠，足部皮膚軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能有效恢復(fù)足部皮膚軟組織缺損皮瓣感覺功能，療效明顯，已得到廣泛的臨床應(yīng)用與研究支持[16]。解剖學(xué)顯示：血管神經(jīng)皮穿支從深部主干動(dòng)脈開始，與神經(jīng)內(nèi)血管連通、吻合，貫穿神經(jīng)旁血管網(wǎng)，構(gòu)建成豐富的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢，同時(shí)很大程度上吻合了淺靜脈干、深筋膜、皮下組織與皮膚等多重血管網(wǎng)，共同強(qiáng)化以上血管網(wǎng)的血運(yùn)，增加供血系統(tǒng)，創(chuàng)造良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)去實(shí)施腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)軟組織缺損，優(yōu)化皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計(jì)，最終提高了皮瓣的成活率，有效恢復(fù)皮瓣感覺[17]。

本研究采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣對(duì)38例創(chuàng)傷導(dǎo)致的足部軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足缺損傷患者的皮瓣存活率100%、傷口I期愈合率71.05%、皮瓣外觀總體滿意率100%、明顯疼痛發(fā)生率7.89%、患者對(duì)足功能滿意率94.74%、皮瓣血運(yùn)質(zhì)地優(yōu)良率89.47%、皮瓣感覺恢復(fù)分級(jí)較好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.68%，整體上外形瘢痕較輕，美容效果較理想。以上表明足部軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的療效較理想，主要是由于其具有以下優(yōu)點(diǎn)[18]：(1)該術(shù)在皮神經(jīng)軸線上，皮神經(jīng)走向恒定，皮瓣設(shè)計(jì)、切取較為靈活，操作方便簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短；(2)對(duì)供體主要血管神經(jīng)損傷較少，且皮瓣血管蒂較長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)靈活，且皮瓣可切取面積較大，易覆蓋較大缺損；(3)皮瓣血運(yùn)質(zhì)地、色澤與足部皮膚相近，修復(fù)后美容效果好，瘢痕較輕，同時(shí)皮瓣面積較小時(shí)，可直接縫合供區(qū)。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損，皮瓣設(shè)計(jì)較為靈活，對(duì)供體、主要血管神經(jīng)損傷較少，皮瓣存活率高、傷口愈合好、美容效果好，足部功能修復(fù)良好，患者滿意度高，并發(fā)癥低。