范英俊，劉海波，楊中鑫，王瓊芬，苗樹船

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見的急診重癥，傷后患者易發(fā)生交通性腦積水，嚴(yán)重危及患者生命并影響患者的預(yù)后。交通性腦積水目前仍以手術(shù)治療為主，且手術(shù)方式繁多，其中腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)以操作簡單、療效確切等優(yōu)勢成為臨床最常用的手術(shù)方式，是治療各型腦積水的經(jīng)典術(shù)式。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，VPS術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]，不同手術(shù)方式的VPS術(shù)后并發(fā)癥也各有差異，傳統(tǒng)的經(jīng)枕角穿刺VPS及三角區(qū)穿刺VPS易發(fā)生側(cè)腦室脈絡(luò)叢包裹分流管腦室端，導(dǎo)致分流手術(shù)失敗，因此成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科采用經(jīng)改良枕角穿刺VPS，將引流管腦室端經(jīng)枕角穿刺并向前置入額角內(nèi)。本研究旨在探討經(jīng)改良枕角穿刺VPS與經(jīng)三角區(qū)穿刺VPS的術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)療效的差異。

臨床資料

1 一般資料

2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的可體外調(diào)壓型腦室-腹腔分流裝置，兩組患者分流管腹腔端均經(jīng)皮下隧道至腹部，放置于肝膈間隙，并呈荷包狀固定分流管腹腔端，防止其從腹腔脫出。改良枕角組在CT片上測量額角至枕部穿刺點的長度后，將分流管腦室端經(jīng)枕角穿刺并向前置入額角，三角區(qū)組分流管腦室端經(jīng)三角區(qū)穿刺。

3 術(shù)后觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)一次性成功率，并分別在術(shù)后1、3、6、12個月測量兩組患者的影像學(xué)Evan’s指數(shù)。分析兩組患者分流術(shù)后1年的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)改善程度。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗及Fisher確切概率法，計量資料以

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者并發(fā)癥比較

3 兩組患者手術(shù)一次性成功率比較

4 兩組患者影像學(xué)Evan’s指數(shù)比較

比較兩組患者術(shù)前Evan’s指數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.306,P=0.761>0.05)。分別比較術(shù)后1、3、6、12個月的Evan’s指數(shù)，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

5 兩組患者GOS評分比較

分別對兩組患者術(shù)前GOS評分及術(shù)后12個月GOS評分進行比較，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)前GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.201,P=0.841>0.05)，術(shù)后12個月GOS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.528,P=0.012<0.05)。見表4。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

-表示Fisher確切概率法；*表示χ2連續(xù)校正

表2 兩組患者手術(shù)一次性成功率比較

-表示Fisher確切概率法

表3 兩組患者影像學(xué)Evan’s指數(shù)比較

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個月GOS評分比較分)

討 論

顱腦創(chuàng)傷后交通性腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病，也是顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后病情加重的重要原因之一。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并治療顱腦創(chuàng)傷后交通性腦積水,有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后，避免不可逆的神經(jīng)功能損害，提高患者的生活質(zhì)量。在100多年的臨床研究中，文獻已報道的腦積水分流術(shù)式約有20多種[3-4]，其中VPS以其適用范圍廣、操作簡便、療效確切等優(yōu)點成為神經(jīng)外科最常用的腦積水分流術(shù)式，但VPS術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，故國內(nèi)外學(xué)者一直在不斷探索研究VPS各個環(huán)節(jié)，以期獲得最佳療效的同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥狀、體征和顱腦影像學(xué)檢查等[9]，其中影像學(xué)Evan’s指數(shù)>0.33是診斷腦積水的重要指標(biāo)[10]，同時臨床上常用Evan’s指數(shù)恢復(fù)情況來作為評估腦積水術(shù)后療效的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后1、3、6、12個月的Evan’s指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)改良枕角穿刺VPS的患者腦室大小恢復(fù)程度優(yōu)于經(jīng)三角區(qū)穿刺VPS的患者，這可能與脈絡(luò)叢包裹導(dǎo)致經(jīng)三角區(qū)穿刺的患者腦室端分流管引流不暢有關(guān)。此外，GOS評分是顱腦創(chuàng)傷患者VPS術(shù)后評價腦功能恢復(fù)及預(yù)后的客觀指標(biāo)[11]，本研究分析兩組患者分流術(shù)后12個月的隨訪結(jié)果，比較兩組患者的GOS評分改善情況，結(jié)果顯示兩組患者GOS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)改良枕角穿刺VPS的患者GOS評分改善情況優(yōu)于經(jīng)三角區(qū)穿刺VPS的患者，也說明經(jīng)改良枕角穿刺VPS的患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)情況優(yōu)于后者，其原因可能與經(jīng)改良枕角穿刺VPS患者較高的手術(shù)一次性成功率和較低的術(shù)后堵管發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)改良枕角穿刺VPS與經(jīng)三角區(qū)穿刺VPS相比較，其能較好地提高手術(shù)一次性成功率，降低術(shù)后堵管發(fā)生率，且患者術(shù)后遠期療效及神經(jīng)功能康復(fù)情況也優(yōu)于后者。因此，腦積水患者行VPS分流術(shù)時，穿刺部位宜選擇經(jīng)枕角并將分流管腦室端向前置入額角。