李育剛，張?jiān)桑S澤川，楊紅勝，肖永川，周 灝，常 山

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端C型骨折(type C barton fracture，TCBF)的重要因素，因老年人多存在骨質(zhì)疏松，在高能量撞擊下，更易發(fā)生TCBF[1]。對老年TCBF的治療，既往多于手法復(fù)位后行石膏外固定[2]。盡管上述方法有助于骨折愈合，但難以保證關(guān)節(jié)面對位良好及穩(wěn)定的外固定，甚至因此導(dǎo)致出現(xiàn)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)炎等不良結(jié)局[3]。近年來，隨著內(nèi)、外固定技術(shù)的發(fā)展，外固定架及內(nèi)固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于TCBF的治療，效果滿意[4]。

臨床資料

1 一般資料

本組2014年7月—2018年6月收治TCBF患者146例，其中男性86例，女性60例；年齡60～81歲，平均66.83歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1.5～7d，平均時(shí)間3.62d；骨折部位：左側(cè)68例，右側(cè)78例；AO/OTA分型：C1型31例，C2型61例，C3型54例；致傷原因：跌傷82例，道路交通傷45例，擊打傷10例，墜落傷5例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為TCBF患者；閉合性損傷者；新鮮骨折者；關(guān)節(jié)面塌陷<2mm者；橈骨高度短縮及掌傾角、尺偏角丟失者；正中神經(jīng)未見受壓者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型橈骨骨折者；手術(shù)不耐受者；凝血功能障礙者；重大臟器功能失常者；依從性差者；惡性疾病者。依據(jù)治療方法將146例患者分為聯(lián)合組(n=73)與外固定組(n=73)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2 手術(shù)方法

2.1聯(lián)合組 聯(lián)合組行斜T型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療。按照骨折分型以及重要骨塊移位情況分別選擇背側(cè)入路或掌側(cè)入路，背側(cè)入路于背側(cè)縱行切開或掌側(cè)入路弧形切開6～8cm切口，掌側(cè)入路于橈側(cè)掌長肌、腕曲肌之間鈍性分離，術(shù)中避免肌腱及正中神經(jīng)損傷，背側(cè)入路術(shù)中避免損傷拇長伸肌腱，暴露遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折斷端。先行重要骨折塊復(fù)位，恢復(fù)橈骨正常高度，并以克氏針固定，再行斜T型鋼板固定，確保遠(yuǎn)端骨塊至少容納2枚以上螺釘支撐，確認(rèn)骨折端穩(wěn)定，然后取生物陶瓷骨或自體骨植入骨折端缺損處。術(shù)中于透視下察看橈骨遠(yuǎn)端長度，并確認(rèn)尺偏角、掌傾角恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后依據(jù)骨折情況選擇支具或石膏托固定，視恢復(fù)情況于2～4周后將外固定拆除，并行功能鍛煉。

2.2外固定組 外固定組行外固定治療。C型臂X線機(jī)下以閉合手法復(fù)位，若復(fù)位后骨折依然不穩(wěn)定，則以克氏針固定。C型臂X線機(jī)下骨折對位，確保對線合理，以外固定架固定，如果骨折塊難以復(fù)位，則行局部切開復(fù)位后以克氏針固定，視恢復(fù)情況于8～10周后將外固定架拆除，并行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能；術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后及旋前角度等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)；術(shù)前及術(shù)后1年橈骨高度、尺偏角及掌傾角；術(shù)前及術(shù)后7d血清P物質(zhì)(SP)、五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)等疼痛因子；并發(fā)癥發(fā)生情況。腕關(guān)節(jié)功能以Gartland-Werley評分[5]進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果包括優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(≥21分)四個(gè)等級；以量角器測量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)；先攝腕關(guān)節(jié)X線片，再以PACS 3.2.1系統(tǒng)測量橈骨高度、尺偏角及掌傾角；以熒光分光光度法檢測疼痛因子。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于外固定組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1年，聯(lián)合組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于外固定組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)比較

術(shù)后1年，聯(lián)合組腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋后及旋前角度等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)均大于外固定組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)比較

4 兩組患者橈骨高度、尺偏角及掌傾角比較

術(shù)前，兩組橈骨高度、尺偏角及掌傾角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組橈骨高度、尺偏角及掌傾角均較術(shù)前增大(P<0.05)，聯(lián)合組橈骨高度、尺偏角及掌傾角均大于外固定組(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者疼痛因子比較

術(shù)前，兩組SP、5-HT、NE差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組SP、5-HT、NE水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，聯(lián)合組SP、5-HT、NE水平均低于外固定組(P<0.05)。見表6。

6 兩組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率(4.11%)低于外固定組(13.70%，P<0.05)。見表7。

表5 兩組患者橈骨高度、尺偏角及掌傾角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表6 兩組患者疼痛因子比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表7 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，維持解剖復(fù)位，實(shí)現(xiàn)橈骨相關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能是TCBF的治療原則[6]。支架外固定及解剖復(fù)位內(nèi)固定均可達(dá)到上述目的，但二者均存在優(yōu)缺點(diǎn)。外固定可減少血運(yùn)破壞，能夠依據(jù)X線片對支架牽引方向及力度進(jìn)行調(diào)整，但難以進(jìn)行早期功能鍛煉[7]。且TCBF因損傷較大，橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)嚴(yán)重缺損，去除外固定支架后骨折常易再次移位，部分患者甚至可導(dǎo)致橈骨短縮[8]。切開復(fù)位視野廣闊，可于直視下完成對關(guān)節(jié)面的整復(fù)，若患者骨缺損嚴(yán)重也便于植骨[9]。且斜T型鋼板與橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)相吻合，不但復(fù)位良好，固定牢固，且無需預(yù)彎，操作方便。斜T型鋼板可有效避免螺釘切割，術(shù)后松動(dòng)概率低，尤其適用于老年TCBF患者[10]。

研究證明，骨缺損是導(dǎo)致術(shù)后骨折復(fù)位丟失、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的關(guān)鍵因素[11]。切開復(fù)位盡管可使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，但難以恢復(fù)骨缺損，即便行斜T型鋼板內(nèi)固定，術(shù)后仍難以避免尺偏角、掌傾角變小，橈骨短縮，致使骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[12]。故需在斜T型鋼板內(nèi)固定后充分植骨補(bǔ)充骨缺損，在實(shí)現(xiàn)良好固定的同時(shí)，避免骨折畸形愈合及再次移位[13]。為避免發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中需重視X線機(jī)的應(yīng)用，盡量保證關(guān)節(jié)面平整，確保恢復(fù)尺偏角、掌傾角及橈骨高度[14]。斜T型鋼板放置時(shí)遠(yuǎn)端要避免露出橈骨分水嶺，鉆孔時(shí)要把握好方向及力度，保證螺釘尖端不露出背側(cè)皮質(zhì)，螺釘不透進(jìn)關(guān)節(jié)?？p合時(shí)要按照軟組織層次逐層縫合，避免肌腱粘連[15]。本研究中，術(shù)后1年聯(lián)合組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)及橈骨高度、尺偏角及掌傾角均優(yōu)于外固定組，并發(fā)癥發(fā)生率低于外固定組，提示與外固定治療老年TCBF相比較，斜T型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨更具優(yōu)勢。在本研究中，聯(lián)合組術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間長，術(shù)中出血量大，其原因主要是由于手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中軟組織分離較多，血管損傷大，影響骨折部位血供，故需加強(qiáng)鍛煉，以提高手術(shù)操作技能，減少局部損傷，縮短骨折愈合時(shí)間。

SP、5-HT、NE是評價(jià)疼痛程度的重要指標(biāo)。SP可介導(dǎo)突出傳遞，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，引發(fā)疼痛并傳遞疼痛刺激[16]。SP可提高效應(yīng)器的通透性，引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致疼痛[17]。外周5-HT及其亞型可提高傷害性感受器活性，促進(jìn)外周受體及脊髓完成疼痛信息傳遞[18]。NE可作用于其α1受體，經(jīng)Gq蛋白介導(dǎo)，激活磷脂酰肌醇通道，誘發(fā)疼痛[19]。NE可經(jīng)其β受體激活蛋白激酶A及腺苷酸環(huán)化酶路徑引發(fā)或抑制疼痛[20]。在本研究中，術(shù)后7d，聯(lián)合組SP、5-HT、NE水平均低于外固定組，其原因主要為聯(lián)合組復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固，骨折斷端不易移位，對局部組織刺激小，不易生成SP、5-HT、NE等疼痛因子。

總之，斜T型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療TCBF可為患者提供牢固的內(nèi)固定，有利于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解患者疼痛，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。