王 瑞,黃 山，劉 昆，蒲金川，謝鮮梅，劉 斐

橈骨是前臂外側(cè)的長骨之一，主要作用是幫助腕肘關(guān)節(jié)屈伸，維持前臂旋轉(zhuǎn)與穩(wěn)定[1]。橈骨也是人體中最容易發(fā)生骨折的部位之一，發(fā)生率約占臨床常見骨折的3%[2]，橈骨骨折后，輕者手臂疼痛腫脹、活動受限，重者前臂旋轉(zhuǎn)障礙，餐叉狀畸形。臨床上發(fā)生的橈骨骨折多為橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折大多呈橫形或粉碎，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度及治療方案分為手術(shù)型與非手術(shù)型[3-4]。臨床上對手術(shù)型橈骨遠(yuǎn)端骨折大部分采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，且證明該術(shù)式的療效確切[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后并未獲得良好預(yù)后，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良、畸形愈合等，嚴(yán)重影響日后生活質(zhì)量[6]。而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的影響因素到底為何，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料中沒有比較統(tǒng)一的說法。本文回顧性分析142例行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，重點(diǎn)探討了可能影響腕關(guān)節(jié)功能復(fù)原的因素。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年5月—2016年5月巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院收治的142例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，其中男性77例，女性65例；年齡19～68歲，平均57.8歲。根據(jù)骨折AO分型方法，將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為A型(關(guān)節(jié)外骨折)、B型(部分或簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)、C型(復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)三種基本類型。A型41例，B型32例，C型69例。每個類型又分別被分為3個亞組，A1型(孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折)10例，A2型(無粉碎、嵌插的橈骨遠(yuǎn)端骨折)13例，A3型(有粉碎、嵌插的橈骨遠(yuǎn)端骨折)18例；B1型(橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折)9例，B2型(橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折)7例，B3型(橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折)16例；C1型(無干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折)15例，C2型(合并干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折)29例，C3型(粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)25例。本研究符合倫理學(xué)原則，患者了解并同意采用該術(shù)式，研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明確的創(chuàng)傷致病史；(2)采用相關(guān)的影像技術(shù)確診為橈骨遠(yuǎn)端單側(cè)骨折；(3)閉合性骨折，且骨折時(shí)間不超過3周；(4)符合切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)要求，且患者同意采用該術(shù)式治療，并對手術(shù)耐受；(5)溝通能力佳，能配合完成至少6個月的隨訪觀察。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折屬陳舊性、病理性；(2)合并骨代謝性疾病、多處復(fù)雜骨折、感染、皮膚缺損等；(3)高齡、未成年不宜手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證；(4)隨訪資料丟失、不完整。

2 手術(shù)方法

所納入患者均實(shí)施切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：指導(dǎo)患者在仰臥位姿勢下實(shí)施手術(shù)，麻醉方案選擇氣管插管全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患肢朝外伸展于手術(shù)平臺，上臂止血帶止血后，根據(jù)術(shù)前X線片檢查骨折情況，由橈側(cè)腕屈肌腱側(cè)作弧形切口，長約7cm，依次切開各層組織。遷移橈動脈與腕屈肌腱，清除碎骨、軟組織，復(fù)位，存在骨缺損等骨折嚴(yán)重者必要時(shí)予以植骨，使正常解剖關(guān)系及關(guān)節(jié)面形態(tài)得以恢復(fù)。操作時(shí)，注意要做好對正中神經(jīng)及韌帶的保護(hù)，以免發(fā)生醫(yī)源性軟組織損傷。C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，置入掌側(cè)鎖定鋼板于合適位置并以螺絲釘固定，然后沖洗創(chuàng)面，依次縫合切口。術(shù)畢再次行X線片正側(cè)位檢查，根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度、固定可靠程度及骨質(zhì)情況合理選擇是否行石膏托板外固定，常規(guī)抗感染。

3 觀察指標(biāo)

收集患者臨床診療及隨訪全過程的資料，用Gartland-Werley評分量表統(tǒng)一在手術(shù)完成6個月后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能的評價(jià)，若評分高，表明患者恢復(fù)不佳，反之則為恢復(fù)良好[7-8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)根據(jù)類型不同分別行t或卡方檢驗(yàn)，單因素分析影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因。將篩選出的單因素作為自變量，將腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良作為因變量，均代入到Logistic模型作多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床基本資料分析

術(shù)后門診隨訪6～24個月，平均14.2個月；切口Ⅱ期愈合3例(2.11%)，其余139例均為Ⅰ期愈合(97.89%)。術(shù)后X線片復(fù)查，骨折端影像愈合時(shí)間75～180d，平均84.6d。術(shù)后6個月評估腕關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)(0～2分)：78例(54.93%)，良(3～8分)：36例(25.35%)，可(9～20分)：18例(12.68%)，差(>20分)：10例(7.04%)。

2 影響腕關(guān)節(jié)功能的單因素分析

納入患者根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分組，其中優(yōu)良組114例(80.28%)，可差組28例(19.72%)。將可能影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示可差組在年齡、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性軟組織損傷、功能鍛煉、橈骨短縮畸形等方面與優(yōu)良組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 多因素logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良與如下自變量顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1。

表2 Logistic多因素回歸分析

圖1患者男性，47歲，跌倒致橈骨遠(yuǎn)端骨折，行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)。a.行腕關(guān)節(jié)握力；b.腕關(guān)節(jié)外展外測試，顯示腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)

討 論

本次研究主要分析142例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素?；颊咝g(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估顯示優(yōu)良率80.28%，可差率19.72%，患者根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能評估情況分為兩組，分析可能影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。比較可見，優(yōu)良組與可差組在年齡、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松、橈骨短縮畸形、醫(yī)源性軟組織損傷、功能鍛煉等指標(biāo)中比較有明顯差異。初步的單因素分析認(rèn)為，上述因素可能對患者手術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來影響。

1 患者自身因素對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響與建議

年齡的逐漸增大導(dǎo)致患者骨密度越來越低，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率越大，相較于青壯年患者，老年患者骨折手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的修復(fù)更為緩慢，甚至是很難恢復(fù)到骨折前水平[9]。再者，年齡越大，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，發(fā)生粉碎性骨折的概率更高，骨質(zhì)疏松易引起術(shù)后內(nèi)固定物松動，而粉碎性骨折也會導(dǎo)致內(nèi)固定不可靠，甚至引起橈骨短縮畸形，最終影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。臨床對于這類問題尚沒有切實(shí)、可行、有效的解決策略，只能盡可能地通過轉(zhuǎn)變治療策略、精準(zhǔn)手術(shù)操作以及提高重視程度進(jìn)行改善。相信今后隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，這類影響必將得到更為穩(wěn)妥的處理。

2 手術(shù)操作不當(dāng)對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響與建議

單因素分析中還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作不當(dāng)所引起醫(yī)源性軟組織損傷，短縮畸形所造成的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位效果不佳等，是影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素之一。對于手術(shù)操作對預(yù)后的不良影響，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)該從如下幾個方面盡可能改善：(1)手術(shù)中使用牽開器時(shí)要特別注意避免損傷到骨間后神經(jīng)，尤其在視野中出現(xiàn)骨間后神經(jīng)時(shí)需加強(qiáng)保護(hù)。同時(shí)還要注意對尺側(cè)副韌帶的保護(hù)，若患者骨折且合并尺側(cè)副韌帶損傷，需果斷進(jìn)行修復(fù)或帶蒂筋膜重建治療。(2)采用橈骨Henry入路，即本研究中手術(shù)入路，接骨板置于掌側(cè)，能夠有效避免手術(shù)對橈神經(jīng)的影響。注意切開不同的旋肌止點(diǎn)時(shí)，對前臂適當(dāng)進(jìn)行旋前或旋后操作，以避免離斷肌肉組織和減少出血。(3)手術(shù)要盡可能減少對骨膜的剝離，操作時(shí)盡量不要切斷肌肉，以保護(hù)軟組織不被損傷；注意手術(shù)時(shí)不要游離骨折塊，也盡量不損傷骨間膜，做好對神經(jīng)血管的保護(hù)，以免出現(xiàn)缺血壞死、交叉愈合等不良結(jié)果。(4)對于粉碎橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中盡可能將粉碎骨折塊保留，將碎骨與主要骨折塊之間以螺釘穩(wěn)固。對于嚴(yán)重粉碎性骨折，在碎骨清除后需充分考慮到骨缺損問題，必要時(shí)進(jìn)行植骨，保證關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位效果[10]。

3 早期功能鍛煉的影響與建議

單因素與多因素Logistic回歸分析均認(rèn)為，術(shù)后功能康復(fù)鍛煉對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著重要的影響。較之未能堅(jiān)持功能康復(fù)鍛煉，甚至完全無主動鍛煉的患者相比，遵醫(yī)囑于術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)律康復(fù)鍛煉的患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，恢復(fù)時(shí)間更短。在類似的報(bào)道中，也認(rèn)為術(shù)后堅(jiān)持功能康復(fù)鍛煉患者的骨折愈合及功能恢復(fù)更加良好，可見合理的功能康復(fù)鍛煉是促進(jìn)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重點(diǎn)因素之一[11-12]。結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，一般在掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后第3天，若患者無石膏固定便可指導(dǎo)其進(jìn)行系統(tǒng)、全面、個體化的功能康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉遵循“循序漸進(jìn)”的原則，先幫助患者進(jìn)行患肢手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主被動屈伸練習(xí)，每次鍛煉時(shí)間控制在15～30min，鍛煉后根據(jù)患者的疼痛感適當(dāng)予以冰敷或藥物鎮(zhèn)痛。后期根據(jù)恢復(fù)及疼痛耐受度增加腕關(guān)節(jié)練習(xí)，并逐漸加大鍛煉強(qiáng)度與活動度。有石膏固定的患者，拆掉石膏后應(yīng)進(jìn)行早期、規(guī)律的康復(fù)鍛煉，以免手臂長時(shí)間固定不動引起關(guān)節(jié)活動受限、僵硬等問題。應(yīng)該由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)每位患者的個體性差異，制定符合實(shí)際的針對性康復(fù)鍛煉計(jì)劃，督導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉，并定期行X線片骨折愈合復(fù)查，以加快關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。

綜上所述，影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因諸多，只有通過對相關(guān)影響因素的針對性處理，才能盡可能保證患者術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，有效提升生活質(zhì)量。但本研究作為回顧性研究收集資料的時(shí)間跨度較大，樣本量較少，在研究方面難免存在一定偏倚，今后還需進(jìn)行大樣本量的前瞻性研究，以進(jìn)一步明確橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。