王瀚宇，尹 文

據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年約10%的患者死于創(chuàng)傷，出血及凝血功能障礙是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，創(chuàng)傷及合并出血休克患者在早期需要大量輸血，而輸血前需要明確患者創(chuàng)傷后凝血功能狀況，決定是否需要大量輸血[1-2]。長期以來，臨床采用常規(guī)凝血功能檢測創(chuàng)傷性休克患者的凝血功能，而常規(guī)凝血功能檢測均為靜態(tài)分析，并不能實(shí)時動態(tài)分析創(chuàng)傷性休克患者整個凝血過程，也不能準(zhǔn)確反映患者抗凝治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已有臨床學(xué)者通過研究表明[3]，血栓彈力圖(rombelastogram，TEG)在創(chuàng)傷性凝血功能障礙者早期診斷中具有重要意義。本文進(jìn)一步分析血栓彈力圖在創(chuàng)傷性休克患者早期診斷凝血功能變化中的應(yīng)用價值，并選取筆者醫(yī)院收治的67例創(chuàng)傷性休克患者作為研究對象。

資料與方法

1 一般資料

筆者醫(yī)院2016年1月—2019年1月收治67例創(chuàng)傷性休克患者，按照住院號排序后隨機(jī)數(shù)字表法分為彈力圖檢測組(34例)和常規(guī)檢測組(33例)。常規(guī)檢測組男性17例，女性16例；年齡20～86歲，平均46.78歲；輕度休克11例，中度休克16例，重度休克6例。彈力圖檢測組男性16例，女性18例；年齡23～88歲，平均47.78歲；輕度休克13例，中度休克14例，重度休克7例。兩組患者性別、年齡等一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合輸血治療適應(yīng)證(急性出血、貧血及低蛋白血癥、重癥感染)；(2)具有明確的診斷和病情評估，收縮壓<100mmHg，脈壓<30mmHg，心臟指數(shù)<2.5L/(min·m2)；(3)自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(2)先天性凝血功能紊亂；(3)妊娠期及哺乳期婦女；(4)精神疾??；(5)依從性差，不配合或者拒絕參加研究。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(000023號)。

2 方法

常規(guī)檢測組：給予常規(guī)凝血功能檢測及輸血治療。抽取2mL靜脈血，采用普通試管進(jìn)行血常規(guī)檢測，測定血小板相關(guān)參數(shù)；采用用枸櫞酸鈉抗凝試管抽取2mL靜脈血，分離血清，檢測凝血功能，嚴(yán)格按照試劑說明書操作。常規(guī)凝血功能指導(dǎo)輸血治療：若凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)降低給予新鮮冰凍血漿補(bǔ)充；若纖維蛋白原(FIB)濃度<1.5g/L，則補(bǔ)充冷沉淀凝血因子。

彈力圖檢測組：給予血栓彈力圖檢測及輸血治療。采用浙江盛域醫(yī)療提供的TCA600型，根據(jù)患者檢測指標(biāo)情況進(jìn)行輸血治療指導(dǎo)。在預(yù)置37℃溫度下，將2mL全血注入到管瓶中激活，從中吸取0.35mL注入到測定杯中，以4°45′旋轉(zhuǎn)，由電腦收集及分析軟件處理，并得到TEG及其參考值。TEG指導(dǎo)輸血指標(biāo)：反應(yīng)時間(R)值低于正常范圍，按照15mL/kg補(bǔ)充新鮮冰凍血漿；凝固時間(K)值及最大曲線弧度切線與水平線夾角(α角)低于正常范圍，根據(jù)400mL/次、12U/次補(bǔ)充新鮮冷凍血漿及冷沉淀凝血因子；若兩側(cè)曲線的最寬距離(MA)>70mm，應(yīng)輸注血小板制品(計數(shù)<20×109/L無出血伴感染)。

3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等變化；觀察及比較兩組輸血前后凝血功能及彈力圖檢測組TEG參數(shù)。凝血功能包括TT、PT、APTT、FIB濃度，TEG參數(shù)包括R、K、MA、纖維蛋白溶解度(LY30)、CI、α角，比較兩組患者血制品使用情況(血漿、血小板、紅懸液、冷沉淀)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組診斷率、診斷時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率對比

常規(guī)檢測組凝血功能異常診斷率為72.7%，彈力圖檢測組為94.1%；常規(guī)檢測組并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，彈力圖檢測組為3.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)檢測組凝血功能異常診斷時間、住院時間均長于彈力圖檢測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組輸血前后凝血功能比較

兩組患者輸血前的TT、PT、APTT、FIB水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輸血24h后兩組TT、PT、APTT均降低，F(xiàn)IB水平升高，并且彈力圖檢測組的變化幅度大于常規(guī)檢測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 彈力圖檢測組輸血前和輸血24h后TEG參數(shù)比較

與輸血前相比，彈力圖檢測組輸血后24h R、K均降低，MA、LY30、CI、α角均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者血制品使用情況比較

彈力圖檢測組患者血漿、血小板、紅懸液、冷沉淀均低于常規(guī)檢測組相應(yīng)水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者診斷率、診斷時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率對比

表2 兩組輸血前后凝血功能比較

與輸血前相比：*P<0.05

表3 彈力圖檢測組輸血前后TEG參數(shù)比較

表4 兩組患者血制品使用情況比較

討 論

創(chuàng)傷性休克患者短期內(nèi)死亡的重要原因是難以控制出血，多為創(chuàng)傷后凝血功能障礙。創(chuàng)傷后凝血功能障礙與血液丟失、血液稀釋、血小板等凝血因子的消耗，纖溶激活，低溫，復(fù)蘇液體，酸中毒等相關(guān)[4-5]。創(chuàng)傷后6h內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙多與創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷、大量炎癥介質(zhì)釋放的損傷凝血因子活性相關(guān)[6]。對于創(chuàng)傷性休克出血患者應(yīng)在短時間內(nèi)進(jìn)行損害控制性復(fù)蘇，改善失血導(dǎo)致的低血容量及貧血。而治療這一過程則需要實(shí)時、準(zhǔn)確的監(jiān)測工具為臨床提供客觀及正確的凝血功能信息[7]。長期以來，臨床依賴于常規(guī)凝血功能監(jiān)測，而這一監(jiān)測模式并不能及時、動態(tài)反映凝血功能情況，進(jìn)而耽誤患者最佳治療時機(jī)[8]。

血栓彈力圖(TEG)是采用血栓彈力圖儀描記血液凝固過程而形成的圖形，唯一提供血栓形成與纖溶信息的檢測方法，在臨床中廣泛應(yīng)用于凝血功能障礙患者，并取得一定成效。李涓和程智剛[9]通過選取117例創(chuàng)傷患者作為研究對象，分別給予常規(guī)凝血監(jiān)測與早期TEG檢測，得到TEG檢測的R值與APTT顯著相關(guān)，K值與PT、APTT、FIB顯著相關(guān)，α角與APTT、FIB顯著相關(guān)，MA值與APTT、FIB、D-二聚體顯著相關(guān)，CI值與APTT、FIB顯著相關(guān)。TEG中的R時間是血樣開始檢測直到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，可反映抗凝血酶生成時間[10]。其時間由于抗凝劑及凝血因子缺乏而有所延長，且血液呈現(xiàn)高凝血狀態(tài)而有所縮短。K時間反映血塊織網(wǎng)速度，有效評估血凝塊強(qiáng)度。其時間的縮短受到增加纖維蛋白原水平的影響。MA直接反映纖維蛋白與血小板通過GPIIh/IIIa相互連接的纖維蛋白凝塊最終強(qiáng)度，纖維蛋白和血小板影響MA值[11]。α角反映纖維蛋白形成及相互聯(lián)結(jié)的速度，受增加的纖維蛋白原水平影響下角度較大。LY30反映血塊溶解。TEG可有效評估初始纖維蛋白形成到血凝塊回縮再到溶解整個過程中血塊強(qiáng)度的變化[12]。同時，TEG充分考慮了全血中整個凝血級聯(lián)反應(yīng)與血小板功能間的作用，可監(jiān)測患者當(dāng)時留取的全血血樣、酸堿度、凝血因子狀態(tài)等，監(jiān)測結(jié)果更接近于患者真實(shí)的凝血功能水平[13]。

對于創(chuàng)傷患者而言，低體溫、凝血功能障礙與酸中毒是較常見的三聯(lián)征。通過應(yīng)用TEG檢測，可快速監(jiān)測全凝血過程，為患者抗血小板治療提供指導(dǎo)[14]。常規(guī)凝血功能監(jiān)測主要針對單一血液成分，而TEG可使用全血成分客觀反映凝血物質(zhì)激活、血塊溶解等一系列反應(yīng)。同時，TEG可進(jìn)行床旁檢測，取出幾毫升的血樣可在短時間動態(tài)描記凝血過程，具有時效性[15]。在本次研究中，彈力圖檢測組凝血功能異常診斷率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于彈力圖檢測組，并且對于凝血功能異常診斷時間、住院時間均優(yōu)于常規(guī)檢測組，說明彈力圖檢測組具有明顯的優(yōu)勢。此外，彈力圖檢測組患者采用TEG監(jiān)測進(jìn)行輸血治療，輸血治療24h后，凝血功能改善情況優(yōu)于常規(guī)檢測組，且彈力圖檢測組患者血漿、血小板、紅懸液、冷沉淀均低于常規(guī)檢測組。經(jīng)過彈力圖檢測可以有效地確定需要輸注的血液，誤差較小，不用過多輸注。由此表明，TEG可明確檢測患者凝血功能異常情況，為患者提供個性化血制品應(yīng)用治療。

綜上所述，創(chuàng)傷性休克患者早期診斷應(yīng)用血栓彈力圖可及時、準(zhǔn)確反映凝血功能狀況，從而指導(dǎo)臨床輸血，減少血制品輸注量。